Содержание

Как удаляют камни из желчного пузыря проколом

Как удаляют камни из желчного пузыря

Камни, находящиеся в теле или на дне желчного пузыря, не вызывают появление клинических симптомов, но как только они с током желчи попадают в шейку или пузырный проток, то человек начинает испытывать постоянные давящие боли в правом подреберье.

Камень препятствует выходу желчи, что приводит к повышению внутрипротокового и внутриорганного давления и возникновению печеночной колики. Далее конкремент может либо вернуться в желчный пузырь, либо проникнуть в пузырный проток и там остаться или же покинуть и его.

Если диаметр камня до 0,5 см, то он может попасть в двенадцатиперстную кишку и выйти естественным путем, а может и остановиться в общем желчном протоке и вызвать полную или перемежающуюся закупорку (при этом желчь инфицирована и вызывает воспаление слизистых тканей). Чаще желчнокаменная болезнь (ЖКБ) появляется у женщин, чем у мужчин, болеют больше люди старшего возраста, хотя при неправильном питании конкремент может образоваться и у детей.

Во время приступа желчной колики больные, как правило, нуждаются в неотложной медицинской помощи. В хирургическое отделение госпитализируются пациенты с рецидивирующей желчной коликой, острым или хроническим холециститом, механической желтухой, гнойным холангитом, острым билиарным панкреатитом.

В последующем проводится операция по удалению камней в желчном пузыре. В отделение гастроэнтерологии или терапии направляются пациенты с хроническим калькулезным холециститом (для предоперационной подготовки), обострением ЖКБ, а также те, у кого уже удален пузырь.

Цель терапии при калькулезном холецистите удалить сами камни из желчевыводящих путей или удалить желчный пузырь вместе с конкрементами, купировать клинику без хирургического вмешательства (если операция противопоказана), не допустить развития осложнений ближайших (острый холецистит, острый холангит, острый панкреатит) и отдаленных (рак желчного пузыря).

Тактика лечения калькулезного холецистита определяется хирургом, задача хирургии не допустить развития воспаления и осложнений. Лечение калькулезного холецистита включает диетотерапию, медикаментозную терапию, операционное вмешательство или дистанционную литотрипсию.

Показания к вмешательству

Современным, научно обоснованным методом терапии желчнокаменной болезни является оперативный. Хирургическое лечение калькулезного холецистита заключается в удалении желчного пузыря (лапароскопическая или открытая холецистэктомия) или в дроблении камней (экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия).

Хирургическое вмешательство показано всем у кого присутствуют симптомы калькулезного холецистита (колика, жар, отсутствие стойкой ремиссии). Оперативное лечение рекомендовано, даже если клиническая картина не яркая, но камни в желчном пузыре крупные (более 3 см) и способны вызвать пролежни, и если конкременты мелкие (до 5 мм), поскольку они могут выйти в желчные протоки и вызвать холедохолитиаз.

Также операция назначается, если камни в желчном пузыре занимают 1/3 органа, есть осложнения ЖКБ (холецистит, холангит, перфорация, пенетрация, свищи, водянка, эмпиема желчного пузыря). Хорошо, если плановая операция будет проведена до рецидива желчной колики, поскольку так удастся уменьшить риск осложнений и сопутствующих патологий.

При бессимптомном течении ЖКБ, единичных приступах колики и редких случаях возникновения боли выбирается выжидательная тактика, а при показаниях рекомендуется проведение литотрипсии. При бессимптомном камненосительстве конкременты не удаляют, поскольку большой риск осложнений и появления симптоматики.

Исключением является кальцифицированный желчный пузырь, конкременты более 3 см, подтвержденная серповидно-клеточная анемия, а также если человек будет в месте, где нет квалифицированной медицинской помощи или он ждет трансплантации органа.

Виды операций и особенности проведения

После проведения эндоскопии и КТ устанавливается тип и размер камней, а затем врач определяет наиболее подходящую тактику лечения калькулезного холецистита. Удаление камней из желчного пузыря с минимальной инвазивностью возможно с помощью дробления конкремента лазером и контактного химического литолиза.

Лапароскопическая холецистэктомия менее травматична в отличие от открытой операции. При данном методе делается четыре разреза, длина которых до двух сантиметров. При минидоступе разрезается брюшная стенка в области пупка на 3–7 сантиметров.

Поскольку разрез меньше, то уменьшается и послеоперационный период, сокращается длительность пребывания в стационаре, это дает лучший косметический результат. Маленький разрез не обеспечивает необходимый обзор для определения состояния органов, поэтому не всегда можно сделать лапароскопию.

Абсолютных противопоказаний к лапароскопии нет. Относительными противопоказаниям является острый холецистит, длящийся более двух суток, перитонит, острый холангит, механическую желтуху, наличие внутренних или наружных желчных свищей, цирроз печени, острое течение панкреатита, беременность, выраженное ожирение, сердечно-легочную недостаточность в тяжелой степени.

Мнение врачей, как скоро проводить холецистэктомию при остром холецистите, расходятся. Ранее считалось, что операцию лучше делать через 6–8 недель после обострения, чтобы было время на купирование острого воспаления и антибактериальной терапии. Но полученные данные, говорят о том, что ранняя лапароскопическая холецистэктомия, которая была проведена в первые дни заболевания, дает такую же частоту осложнений, но позволяет сократить сроки лечения.

При плановой традиционной холецистэктомии смертность больных, возраст которых до 65 лет составляет 0,03%, чуть выше этот показатель у людей постарше (0,05%). Ревизия общего желчного протока, старческий возраст (старше 75 лет), экстренная операция, выполненная при перфорации желчного пузыря или перитоните, снижают прогноз на выздоровление.

Для снижения рисков при появлении клиники желчнокаменной болезни пациентам рекомендуют проведение планового хирургического вмешательства. При лапароскопии послеоперационный период протекает значительно легче, чем после лапаротомии. Поскольку брюшная стенка и мышцы менее травмированы, то боли пациентов почти не беспокоят и большинство из них отказываются от приема анальгетиков.

Пациент восстанавливается быстро и может выписаться из стационара на 2-3 сутки. Больничный дается на 20 дней. Минидоступ применяется, если есть спайки, воспалительная инфильтрация тканей, если нет возможности ввести углекислый газ. После данной операции больной находится в больнице 3–5 дней.

При лапаротомии доступ при холецистэктомии может быть вертикальным, косым и угловым. Длина разреза может достигать 20 см. Данный метод применяется, если делается экстренная операция, есть противопоказания к лапароскопии, выявлено острое воспаление с выходом гнойного содержимого в брюшную полость или обнаружено поражение протоков.

При отсутствии нагноения швы снимаются на 7–10 день, а стационар больной может покинуть только через 2 недели после операции. Спустя 2–3 недели человек уже может возвращаться к привычному образу жизни, но должен придерживаться диеты и избегать подъема тяжестей и купания в водоемах и бассейнах. Трудоспособность восстанавливается в течение 1–2 месяцев.

При выписке из больницы врач расскажет, как восстановиться после холецистэктомии. Рекомендации даются относительно диеты, физической активности, приема медикаментов, ухода за швом. Следуя всем рекомендациям, пациент сможет избежать послеоперационных осложнений и быстро адаптироваться к жизни без желчного пузыря.

Ход операции

Под общим обезболиванием при лапароскопии через разрезы в брюшной стенки в брюшную полость нагнетается углекислый газ, а затем вводится лапароскоп и инструментальные троакары. Пересечение и перевязка пузырного протока и пузырной артерии делается для предотвращения перемещения камней из пузыря в протоки, а перевязка артерии позволяет провести бескровное удаление органа.

Для гемостаза применяют электрокоагуляцию или лазер. Желчный пузырь вылущивают из ложа и иссекают целиком. Культя пузырного протока не должна быть больше 1 см, поскольку это может привести к образованию мешкообразного расширения, в котором опять начнут формироваться камни.

Обработку культи производят после интраоперационной холангиографии и зондирования желчных протоков. Ложе пузыря нужно ушивать так, чтобы края плотно прикасались всей раневой поверхностью к печени и не появились полости. Различают две техники удаления желчного пузыря: от шейки и от дна.

При обоих способах самое важное и опасное выделить и перевязать пузырную артерию и пузырный проток в области печеночно-двенадцатиперстной связки. Опасность заключается в том, что при повреждении печеночной артерии или ее ветвей необходима перевязка, а она вызывает некроз печени, а при ранении воротной вены кровотечение сложно остановить.

В 5% случаев лапароскопическая холицистэктомия заканчивается лапаротомией. Разрез брюшной стенки приходится делать в основном из-за острого холецистита, осложненного эпиемой желчного пузыря. Осложнения после лапароскопии наблюдаются в 1,6–8%. Возникают они из-за оставления камней, занесения инфекции, повреждения желчных протоков.

От развившихся осложнений и наличия конкрементов в общем протоке, будет зависеть сколько длиться операция. Обычно на операционном столе пациент проводит около часа, однако если есть осложнения, то время может увеличиться в несколько раз.

Дробление камней

Ударно-волновая литотрипсия (холелитотрипсия) применяется достаточно редко, поскольку она имеет узкий спектр показаний, несколько противопоказаний и осложнений. Данный метод показан при наличии в желчном пузыре не более трех камней размером менее 30 мм, присутствии холестериновых камней, а также если желчный пузырь нормально работает (по данным инструментального исследования).

Противопоказана литотрипсия, если:

  • камни пигментные или кальцифицированные;
  • холестериновые камни более 3 см;
  • функции пузыря нарушены;
  • есть спайки и заболевания, при которых нарушена свертываемость крови.

Лапароскопия (удаление) камней желчного пузыря

Желчекаменная болезнь – достаточно распространенная патология гепатобилиарной системы, связанная с нарушением обмена холестерина или билирубина и образованием камней в желчном пузыре. Заболевание широко распространено в промышленно развитых странах, где люди мало следят за своим рационом питания, отдавая предпочтения жаренной, жирной и острой пище.

Такое заболевание тяжело поддается консервативному лечению, поэтому при наличии конкрементов многие специалисты рекомендуют проведение хирургического вмешательства, «золотым» стандартом которого является лапароскопия камней желчного пузыря и холецистэктомия. Однако, прежде чем перейти к лечебным тактикам, необходимо изучить механизм возникновения конкрементов.

Откуда берутся желчные камни

Желчь печени – это особая жидкость, напоминающая по своему составу плазму. Она имеет такие важные составляющие, как вода, холестерин, билирубин и желчные кислоты. Пока эти компоненты находятся в равновесии между собой, данная жидкость способствует связыванию жиров с водой и их расщеплению, всасыванию в кишечнике жирных кислот и холестерина, предотвращает развитие гнилостных процессов в конечных отделах пищеварительного тракта, стимулирует его перистальтику (однонаправленные сокращения с целью продвижения пищевого комка).

Если же повышается секреция в желчь холестерина или снижается концентрация желчных кислот, а также сократительная способность желчного пузыря (ЖП), происходит застой и кристаллизация его содержимого с образованием больших и малых конкрементов.

Предрасполагающими факторами к камнеобразованию и развитию холециститов являются:

  • Высокий индекс массы тела.
  • Недостаточная двигательная активность.
  • Употреблению в пищу продуктов, богатых холестеринов и обедненных растительной клетчаткой.
  • Аномалии развития желчного пузыря, например, врожденный перегиб его шейки.
  • Пожилой возраст.
  • Женский пол.
  • Беременность.
  • Эндокринные нарушения.
  • Хронические инфекционные заболевания желчных путей.
  • Злоупотребление алкоголем.
  • Оперативные вмешательства на желудке и кишечнике в анамнезе.
Читать еще:  От чего возникает цистит у женщин чем лечить

Хирургический метод устранения камней

Существует несколько видов оперативных вмешательств, применяемых при желчекаменной болезни:

  • Лапароскопическое удаление конкрементов из ЖП.
  • Эндоскопическая холецистэктомия.
  • Открытая полостная операция.

В настоящее время все большую популярность набирает лапароскопический способ удаления камней из желчного пузыря. Благодаря новейшим технологиям стало возможным минимизировать повреждения человеческого тела во время хирургического вмешательства и уменьшить его длительность.

Хирурги и сами пациенты отдают предпочтение лапароскопическому удалению желчного пузыря благодаря наличию следующих преимуществ:

  • Низкий риск возникновения осложнений.
  • Короткий реабилитационный период.
  • Высокий косметический эффект (шрамы после операции практически незаметны).
  • Малая травматичность.
  • Болевые ощущения после операции сведены к минимуму.
  • Возможность ходить и самостоятельно себя обслуживать уже в первые сутки после хирургического вмешательства.

Подготовка к операции

Перед любым хирургическим вмешательством необходимо пройти ряд обследований, которые помогут дать оценку готовности организма пациента к процедуре, а также выявить другие хронические болезни и предупредить возникновение связанных с ними осложнений. К ним относят общий анализ крови и мочи, биохимию, глюкозу крови, реакцию Вассермана, тест на гепатиты, коагулограмму, группу крови и резус-фактор, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, рентген органов грудной клетки. Также необходима консультация терапевта и анестезиолога.

Если операция разрешена, следующим этапом подготовки является отказ от приема пищи за 10–12 часов перед началом процедуры и назначение очистительной клизмы накануне вмешательства. Также медсестра с помощью бритвы удаляет волосы в области операционного поля. Анестезиолог проводит премедикацию – предварительную медикаментозную подготовку пациента к наркозу.

Как проходит оперативное вмешательство

Лапароскопическую операцию проводят под общей анестезией. Вначале в брюшную полость через специальную иглу вводят углекислый газ, который поднимает переднюю брюшную стенку и создает место для работы хирургов. Затем через небольшие разрезы вводят троакары, которые представлены полыми трубками с клапанами.

Через них в живот можно устанавливать и извлекать различный хирургический инструментарий, важной частью которого является лапароскоп (оптическая система). Далее происходит непосредственно отделение желчного пузыря от других анатомических структур и его выведение через небольшой разрез у мечевидного отростка или около пупка.

После извлечения ЖП хирурги зашивают сделанные оперативные отверстия и выводят специальный дренаж для удаления из брюшной полости жидкого содержимого, которое может там скопиться в результате неизбежного травмирования мягких тканей в ходе вмешательства. Длина операции составляет, в среднем, 45 мин, однако ее продолжительность может варьироваться в некоторых пределах в зависимости от распространенности патологического процесса и анатомических особенностей конкретного человека.

Период после операции

Дальнейшее лечение после холецистэктомии больные получают в хирургическом отделении. После выхода из наркоза в первые 5–6 часов больному запрещается вставать с кровати и пить воду. По прошествии этого времени можно потреблять жидкость небольшими порциями и пробовать вставать. Первый раз лучше это делать под присмотром медицинского персонала, чтобы не потерять сознание и не упасть вследствие резкого кратковременного снижения давления при перемене положения тела.

Диетические рекомендации в послеоперационном периоде включают в себя отказ от кофе, крепкого чая, алкогольных напитков, сладких блюд, жирной и жареной пищи. Разрешается диетическая еда, кисломолочные продукты, бананы, запеченные яблоки и т.д. Если операция прошла без осложнений, из стационара пациентов выписывают на 3-й день.

Органосохраняющие операции

Желчный пузырь – такой же орган нашего тела, как и все остальные, так что его удаление влечет за собой определенные неудобства и ограничения. Рассмотрим цепочку биохимических изменений, вызванных нарушением тока желчи:

  • Более жидкая консистенция желчи.
  • Нарушение защиты двенадцатиперстной кишки от патогенных микроорганизмов.
  • Активное размножение вредоносных бактерий.
  • Постепенное угнетение роста «полезной» микрофлоры.
  • Развитие воспалительных процессов различных отделов желудочно-кишечного тракта.
  • Нарушение продвижения пищи и ее всасывания.

На сегодняшний день существует альтернатива традиционной холецистэктомии – лапароскопическая холецистолитотомия. В результате хирургического вмешательства удаляется конкремент из желчного пузыря, при этом сам орган сохраняется. Список показаний для такой операции довольно узок и включает ряд обязательных условий:

  • Отсутствие каких-либо симптомов при камненосительстве.
  • Единичные конкременты размером до 3-х сантиметров, находящиеся в свободном состоянии.
  • Сохраненная сократительная способность органа.
  • Отсутствие признаков воспаления желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки.
  • Отсутствие врожденных аномалий строения ЖП.
  • Отсутствие спаечной болезни в анамнезе.

Как проходит хирургическое вмешательство и послеоперационный период

Начало операции совпадает с классической лапароскопической холецистэктомией. После введения инструментов, производится разрез желчного пузыря и удаление конкремента специальным зажимом. Далее разрез ушивается рассасывающейся нитью, инструменты выводятся, а операционные раны ушиваются косметическим швом.

После операции пациентам рекомендуется питаться небольшими порциями пищи 4 и больше раз в день для восстановления нормального желчеотделения. Таким больным также назначаются литолитические препараты для профилактики повторного желчеобразования. Проводят процедуры для восстановления сократительной способности ЖП. Контроль состояния органа с помощью ультразвуковой диагностики не менее 2-х раз в год.

Как удаляют камни из желчного пузыря

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, холелитиаз) – это распространённое хроническое заболевание, при котором в желчном пузыре или его протоках образуются твёрдые конкременты. Болезнь провоцируют различные факторы: генетическая предрасположенность, избыточный вес, неправильное питание, приём противозачаточных таблеток и т. д. Часто заболевание имеет скрытое течение, а выявить камни в желчном пузыре (ЖП) можно с помощью УЗИ. Нередко патология провоцирует опасные осложнения, поэтому необходимо принимать меры.

Удаление камней из желчного пузыря проводят различными способами: растворение, дробление или полное удаление желчного с конкрементами. Консервативное лечение эффективно только на предкаменной стадии недуга, на более поздних этапах показана операция. Существуют разные методики хирургического лечения ЖКБ, но чаще всего применяют лапароскопию. Малоинвазивная операция, во время которой удаляют ЖП, редко вызывает осложнения, а реабилитационный период протекает легко.

Виды лечения желчнокаменной болезни

При выявлении заболевания на ранней стадии существует возможность разрушить камни в желчном пузыре щадящим способом. Некоторые пациенты, у которых выявили конкременты, предпочитают жить с этой проблемой и соблюдать диету. У других людей проявляются выраженные симптомы холелитиаза (например, сильные желчные колики), особенно когда размеры камней внушительные.

Существует такие способы удаления конкрементов: медикаментозный, оперативный и дробление. В тяжёлых случаях не обойтись без хирургического вмешательства с удалением ЖП. Если болезнь выявили на ранней стадии, то применяется безоперационное удаление мелких образований в ЖП или желчевыводящих протоках, при этом функциональность органа сохраняется.

Методы удаления камней:

Безоперационное удаление конкрементов:

  • Растворение камней лекарственными препаратами.
  • Дистанционная ударно-волновая литотрипсия.

Удаление камней с минимальной инвазивностью:

  • Лазерная литотрипсия.
  • Контактное растворение камней (литолиз).
  • Холецистолитотомия.
  • Лапароскопическопия.
  • Открытая холецистэктомия.

Чаще всего применяют именно холецистэктомию, во время которой тело ЖП удаляют вместе с камнями. Стандартная операция (с разрезом) имеет больше недостатков по сравнению с лапароскопией. Это длительная реабилитация, высокий процент осложнений, рубцы.

Если симптомы отсутствуют, то проводится консервативное лечение. Без операции не обойтись при полипах, обызвествлении стенок ЖП или наличии крупных конкрементов (более 3 см).

Холецистолитотомия – это операция по удалению камней в желчном пузыре с сохранением органа. Однако после хирургического вмешательства повышается вероятность повторного образования конкрементов. Поэтому к данному методу прибегают только в том случае, если есть противопоказания к холецистэктомии.

Литотрипсия применяется, если обнаружены одиночные мелкие камни (около 2 см), состояние пациента удовлетворительное и отсутствуют осложнения в анамнезе. После процедуры врач должен убедится в том, что сохранились функции ЖП и проходимость желчных протоков.

Медикаментозное разрушение камней

Справка. К медикаментозному методу прибегают на ранней стадии выявления холелитиаза. С помощью лекарств возможно измельчение конкрементов холестериновой природы небольшого размера. Билирубиновые или комбинированные конкременты невозможно разрушить с помощью медикаментов.

Наиболее популярные препараты для устранения камней – Урсосан, Хенофальк, Урофальк, Хенохол и т. д. Одновременно с этими лекарствами можно применять Аллохол, Холосас, Зиксорин, Лиобил. Эти медикаменты стимулируют моторику ЖП и выработку желчи.

Вышеописанные препараты имеют несколько минусов:

  • Высокий риск рецидивов, так как после окончания курса концентрация холестерина опять увеличивается.
  • Терапевтический курс длится от 6 месяцев до 3 лет.
  • Существует вероятность побочных явлений.
  • Высокая цена на лекарственные средства.

Эти медикаменты запрещено принимать при язве, гастрите, заболеваниях почек, ожирении, беременности. Это ограничение касается женщин, которые принимают оральные контрацептивы на основе эстрогена.

Дробление конкрементов ультразвуком

Проведение экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ) целесообразно при обнаружении небольшого количества камней (около 4 шт.) или крупных холестериновых конкрементов (около 3 см) без известковых примесей.

Литотрипсия камней осуществляется наружно. Высокое давление и вибрация регенерируемой ударной волны провоцирует дробление камней. Разрушение конкрементов ультразвуком безопасно, так как в мягких тканях он двигается быстро, не повреждая их, а когда переходит на твёрдое образование, то в нем возникают трещины и оно измельчается.

Во время процедуры применяют эпидуральную анестезию (введение обезболивающего препарата в позвоночник) или внутривенный наркоз. Перед процедурой проводится УЗИ для выбора подходящего положения тела пациента. Затем врач подводит аппарат-излучитель к выбранному месту и начинает ультразвуковое дробление. Во время процедуры существует вероятность лёгких толчков или боли, однако желательно не двигаться.

В 90–95% случаев получается раздробить камни так, что их фрагменты не превышают 5 мм. После процедуры пациент должен принимать желчные кислоты, которые растворяют оставшиеся части конкрементов.

Лазерное лечение ЖКБ

Удаление камней из желчного пузыря лазером считается более эффективным и менее травматичным методом, чем ультразвуковая литотрипсия. Чтобы усилить действие лазерного луча, врач прокалывает брюшную стенку. После этого лазер подводится к проблемному участку и разрушает конкременты. Билиарная литотрипсия длится около 20 минут.

Этот метод имеет свои недостатки:

  • Повышается вероятность ожога внутренней оболочки и появления язвы на этом месте.
  • Осколки камней могут повредить стенки ЖП.
  • Существует риск обструкции (непроходимость) желчных путей.
  • Далеко не в каждой клинике есть специальное оборудование для проведения лазерной литотрипсии.

Осторожно. Дробить камни лазером запрещено пациентам с весом от 160 кг и более, в возрасте от 60 лет или при тяжёлом состоянии организма.

Химический холелитолиз

Операцию по удалению конкрементов с сохранением желчного пузыря называют контактный литолиз. Это современный и эффективный способ, который помогает разрушить конкременты любого типа. Размер и количество образований тоже не имеет значения.

Справка. Химический холелитолиз применяют на любой стадии ЖКБ, даже при обострении или выраженных симптомах.

Процедуру проводят под контролем УЗИ. Тонкий катетер вводят через отверстие в брюшной стенке и подводят к желчному пузырю. Потом через трубку в полость органа поступает химический препарат, который растворяет конкременты. По медицинской статистике, метод эффективен в 90% случаев. Контактный литолиз не справится только с очень крупными камнями.

В качестве растворителя используют метилтребутиловый эфир. Это химическое вещество не повреждает стенки ЖП, однако отлично растворяет конкременты.

Единственный недостаток химического холелитолиза – это инвазивность.

ЭРХПГ при ЖКБ

Диагностическую и лечебную процедуру, во время которой исследуют желчные протоки и удаляют камни из ЖП, называют эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Во время процедуры применяется гибкий эндоскоп-дуоденоскоп, который вводится через рот.

Читать еще:  Монурель при цистите у женщин

Сначала проводится эндоскопия (исследование внутренних органов эндоскопом), которая помогает определить причину нарушения оттока желчи. Потом врач удаляет конкременты с помощью специальных захватывающих инструментов, которые подводят к выходу желчных путей в просвет 12-перстной кишки. Иногда для этой цели расширяют или надрезают участок возле выхода общего желчного протока в кишечник.

Справка. Конкременты обычно не помещаются в просвет эндоскопа, так как они имеют большой диаметр. Их оставляют в кишке, откуда они выводятся наружу во время опорожнения кишечника.

Иногда эндоскопическое удаление камней грозит кровоизлиянием и воспалением поджелудочной железы. В единичных случаях во время процедуры наблюдается перфорация стенок 12-перстной кишки и другие осложнения. Контрастное вещество, которое используют при ЭРХПГ в редких случаях провоцирует аллергию.

Лапароскопическая холецистэктомия

Лапароскопия – это малоинвазивная операция, во время которой удаляется тело ЖП вместе с камнями через отверстия в передней брюшной стенке. Операцию проводят под общим наркозом. Многих пациентов, которым назначили эту процедуру, интересует вопрос о том, сколько длится хирургическое вмешательство. Как утверждают медики, удаление ЖП занимает от 30 до 90 минут.

Ход лапароскопической операции:

  1. Пациента укладывают на спину, после начала действия наркоза делают проколы разного размера в животе и вводят туда троакары (трубки с заостренным стержнем).
  2. Затем в тело вводят углекислый газ, который создаёт пространство для манипуляций. Периодически стол с пациентом переворачивают, чтобы органы сдвинулись и не повредились.
  3. ЖП фиксируют зажимом, один из троакаров выделяет орган и проток. В желчный проток вводят катетер, который не позволит его сжать или выбросить в брюшное пространство.
  4. Потом хирург изучает проток на предмет наличия в нём камней. Миниатюрными ножницами делают надрез, то же самое проделывают с сосудами.
  5. ЖП аккуратно извлекают из ложа, а повреждения запаивают электрокаутером (инструмент, нагреваемый электрическим током).
  6. После удаления органа из оперируемой области отсасывают аспиратором жидкость.
  7. Затем отверстия сшивают и выводят дренаж, через который будет выделяться жидкое содержимое после операции.

Однако после лапароскопической холецистэктомии повышается вероятность следующих осложнений:

  • Расстройства пищеварения.
  • У 20% пациентов состояние после операции не улучшается, а у 30% и вовсе ухудшается.
  • Инвалидность получают от 2 до 12% пациентов.
  • У третьей части больных возникает постхолецистэктомический синдром. Это означает, что нарушается функциональность сфинктера Одди (мышца, пережимающая проток в желудок от печени). Тогда пациент страдает от сильных болей.
  • Постоянно раздражается внутренняя оболочка 12-перстной кишки, повышается вероятность рефлюкса и дуоденита.

Кроме того, операция не меняет состава желчи, из-за нарушения которого развивается холелитиаз. Поэтому риск появления камней в протоках после удаления ЖП сохраняется.

Открытая холецистэктомия

Хирургическое вмешательство проводится под общей анестезией. Его продолжительность – от 1 до 2 часов.

Ход открытой операции на желчном пузыре:

  1. В желчный проток вводят контрастный раствор для лучшей визуализации.
  2. Потом хирург делает разрез под рёбрами или посередине брюшной стенки в области пупка.
  3. Сосуды и протоки, которые связаны с ЖП, пережимают клипсами или ушивают специальными нитями.
  4. Тело ЖП тупым методом, чтобы не повредить остальные органы, отделяют от печени.
  5. Перевязанные протоки и сосуды отрезают, а ЖП устраняют.
  6. На оперированный участок устанавливают дренаж. Трубку удаляют примерно через 24 часа.
  7. На рану накладывают швы.

После операции пациента переводят в реанимацию, где за его состоянием следят врачи.

Важно. В первые сутки после операции не рекомендуется двигаться и пытаться встать.

Открытая холецистэктомия необходима в экстренных случаях, когда болезнь угрожает жизни человека.

Многих пациентов интересует вопрос о том, нужно ли удалять ЖП при наличии в нём камней. Решение о назначении операции принимает врач, когда возникает угрожающая симптоматика. В остальных случаях лучше прибегнуть к неинвазивным и малоинвазивным методам.

Последствия полостной операции малоприятны. После открытого хирургического вмешательства пациент восстанавливается на протяжении 1–1,5 месяца. Процент осложнений в этом случае выше. Кроме того, после холецистэктомии остаются рубцы.

Чаще всего пациенты, которые столкнулись с ЖКБ, задаются вопросом о том, стоит или нет удалять ЖП. Как утверждают медики, органосохраняющие процедуры не всегда помогают справиться с проблемой, поэтому врачи определяют тактику лечения для каждого пациента индивидуально. А большинство пациентов, которые пережили лапароскопию, довольны результатами операции.

Отзывы пациентов о лечении ЖКБ:

Таким образом, существует много способов удаления камней из ЖП, но, по мнению врачей и пациентов, наиболее эффективной считается именно лапароскопия. Некоторые пациенты отказываются от операции, желая сохранить орган, для этого они прибегают к неинвазивным или малоинвазивным методам, однако они редко эффективны. Согласно медицинской статистике, камнеобразование имеет тенденцию к росту. А в запущенных случаях ЖКБ грозит онкологическими заболеваниями. Важно помнить, что лучшая профилактика желчнокаменной болезни – это правильное питание, отказ от вредных привычек, умеренная физическая активность.

Удаление камней из желчного пузыря: какие бывают операции

Конкременты, образующиеся в желчных протоках и внутренних органах, где скапливается желчь, – достаточно распространенная патология, спровоцированная застаиванием биологической жидкости и повышением процента содержания солей в ней.

Избавиться от содержащихся в желчном пузыре конкрементов можно консервативными или лапароскопическими методами. Именно о способах удаления камней из желчного пузыря пойдет речь в данной статье.

Методы удаления камней из желчного пузыря

Врачу доступны несколько методик удаления конкрементов из желчных протоков:

  • фармакологическая;
  • ультразвуковая;
  • лазерная;
  • химическая;
  • полостная холецистэктомия;
  • эндоскопия;
  • литотрипсия;
  • лапароскопия.

На выбор метода лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ) влияют следующие факторы:

  • самочувствие пациента;
  • анатомические особенности желчного пузыря;
  • параметры образования.

Показания к операции

Если при обследовании диагностированы камни в желчном пузыре, не стоит сразу впадать в панику, ведь операция требуется не во всех клинических случаях.

Согласно существующим рекомендация, не удаляются конкременты, диаметр которых не превышает 7 мм. Такие камни свободно перемещаются по желчевыводящим путям, оказываются в кишечнике и выводятся из организма естественным путем.

Если размер конкремента превышает 7 мм, но не превосходит 10 мм, то холецистэктомия также не проводится, если нет воспалительного процесса.

Оперативного вмешательства не избежать в следующих случаях:

  1. Колика. Состояние, при котором камни малого размера вызывают болевые ощущения у пациента при продвижении по желчевыводящим путям. Чаще всего колику удается купировать благодаря назначению спазмолитических и противовоспалительных средств. Отсутствие или наличие положительной динамики определит, надо ли удалять конкремент.
  2. Калькулезный холецистит хронического типа. Это длительный процесс, приводящий к онкологическим заболеваниям и чаще диагностируемый у пожилых пациентов. Удаление пузыря в профилактических целях оправдано, поскольку новообразования дают о себе знать тогда, когда они являются уже неоперабельными.
  3. Крупные размеры конкрементов. Диаметр камня, превышающий 1-1,5 см, затрудняет проникновение желчи в проток. В результате происходит закупорка протока и застаивание желчи. Желчный пузырь в этом случае растягивается, появляются боли, пищеварительные процессы нарушаются.
  4. Сахарный диабет. Холецистэктомия у таких пациентов проводится планово. Предварительно больной проходит полноценное обследование.

Подготовка к операции

Прежде чем приступать к операции по удалению камней в желчном пузыре, необходимо провести подготовительные мероприятия. Лечащий врач назначает пациенту ряд анализов и обследований:

  • общеклинический анализ мочи и крови;
  • биохимический анализ крови;
  • электролиты;
  • коагулограмма;
  • кислотно-щелочное состояние;
  • УЗИ органов брюшной полости.

Результаты обследования покажут, можно ли сохранить желчный пузырь или придется удалять конкременты вместе с органом.

Чтобы снизить риск возникновения кровотечений, врач отменяет прием антиагрегантов и антикоагулянтов.

Кроме того, перед операцией пациенту необходимо:

  • снизить физические нагрузки;
  • придерживаться рационального режима питания;
  • за двое суток до начала манипуляций минимизировать количество принимаемой пищи, а в последние 12 часов перед операцией отказаться от питья.

Непосредственно перед началом манипуляций больному следует поставить очистительную клизму. Нужно удалить волосяной покров с тех участков кожного покрова, где сделают проколы.

Виды операций по удалению камней из желчного пузыря

Эндоскопический метод

Суть эндоскопии заключается в использовании зонда. Тонкая трубка вводится через рот, минуя желудок и двенадцатиперстную кишку, достигает конкремента, закупорившего проток. Благодаря подаче контрастной жидкости, на снимке удается выявить причину патологии, размеры камня и его точное месторасположение.

При обнаружении конкремента доктор дробит его посредством специальных инструментов. Контрольный снимок позволяет убедиться в устранении причины желчекаменной болезни. Если обнаружен камень крупных размеров, удалить его таким способом не получится, придется прибегнуть к полостной операции.

Преимущества эндоскопического метода:

  • безболезненность;
  • отсутствие шрамов и других следов на коже;
  • возможность проведения процедуры амбулаторно.
  • ожирение;
  • сердечно-сосудистые заболевания;
  • заболевания органов дыхания.

Ультразвук

Воздействие ультразвуком – один из вариантов удаления холелитов с сохранением органа. Это неинвазивная процедура, которую проводят через брюшную стенку, не проникая внутрь. Манипуляции похожи на обычное УЗИ и подходят для дробления камней, размеры которых не превышают 2-2,5 см.

  1. высока вероятность травмирования оболочки желчного пузыря острыми краями обломков конкремента;
  2. опасность появления колики;
  3. риск закупорки протоков образовавшимся песком;
  4. развитие осложнений, таких как панкреатит и холецистит.

В силу высокой стоимости процедуры и многочисленности вероятных осложнений, лечение ЖКБ ультразвуком не слишком распространено.

Лапароскопия

Малоинвазивный метод, позволяющий с помощью проколов небольшого размера извлечь желчный пузырь из брюшной полости. Для проведения подобной операции понадобится общий наркоз и пневмоперитониум — подача углекислого газа в брюшную полость пациента.

В ходе лапароскопии врач устанавливает тонкие порты, используя в работе специальные хирургические инструменты большой длины малого диаметра. На то, сколько длится лапароскопия, влияет масса факторов, в частности, сложность состояния пациента и возможные осложнения, которые могут появиться непосредственно в процессе работы хирурга.

  • малая травматичность;
  • эстетичность (рубцы едва заметны на коже);
  • двухнедельный реабилитационный период.
  • ожирение;
  • онкология;
  • острые состояния;
  • большие размеры желчных камней.

Холелитолиз

Этот контактный химический способ борьбы с желчекаменной болезнью заключается в применении активных веществ. Главный препарат, используемый в этих целях, – метил-трет-бутиловый эфир – представляет собой растворитель с сильными химическими свойствами, способный расщепить конкременты любого происхождения. Токсическое воздействие на организм больного полностью исключается.

Чтобы подвести вещество к желчным камням, врач вводит тонкий катетер через прокол в брюшной стенке. Для контроля используется рентгенографическое обследование и УЗИ. Раздробленные конкременты покидают организм через прямую кишку.

Подвидом контактного холелитолиза является деструкция конкрементов посредством лазерного излучения, подаваемого через специальный световод.

  • отсутствие острых состояний;
  • количество конкрементов не превышает 3 единиц;
  • диаметр самого крупного холелита менее 3 см.
  • вес пациента более 120 кг;
  • пожилой возраст;
  • плохое самочувствие больного.

Литотрипсия

При этом методе дробят желчные камни при помощи ударно-волновой терапии. Параболический рефлектор и литотриптор помогают создать волну нужной силы и воздействуют таким образом на конкремент через прокол. Для контроля результатов процедуры используется УЗИ.

Хирург будет вынужден провести лапароскопию или холецистэктомию, если в процессе литотрипсии холелит будет разрушен не полностью.

Полостная холецистэктомия

Если желчекаменная болезнь является запущенной, а конкрементов в пузыре скопилось немало, пациенту показано классическое полостное хирургическое вмешательство. В ходе такой операции врач делает разрез брюшной стенки, а затем удаляет желчного пузыря.

Читать еще:  Боли в поджелудочной железе в печени

Несмотря на широко распространенную практику использования полостных операций для устранения конкрементов, современные, постоянно совершенствующиеся, методики лечения позволяют все чаще делать выбор в пользу органосберегающих вмешательств. Ведь пациенту, перенесшему удаление желчного пузыря, придется всю свою жизнь принимать ферменты и соблюдать особую диету.

Чем раньше диагностирована желчекаменная болезнь, тем выше шансы решить проблему фармакологической коррекцией или воздействием лазера. Поэтому важно реагировать на самые первые симптомы, свидетельствующие о развитии патологии.

Возможные последствия

Любая операция на желчном пузыре по удалению камней, будь то консервативная методика лечения или инвазивная, может быть сопряжена с неприятными последствиями для организма пациента.

Вероятные риски можно разделить на 2 основные группы:

Связанные с дроблением конкремента:

  1. травмирование стенок пузыря острыми краями отломков;
  2. закупорка протока камнями крупных размеров;
  3. повреждение пузыря хирургическими инструментами;
  4. ожоги от лазера;
  5. рецидивы в результате проведения органосберегающих процедур;

Общие операционные:

  1. разрыв послеоперационных швов;
  2. болевой синдром;
  3. инфекционные процессы;
  4. кровотечения.

Осложнения после удаления камней – явление достаточно редкое.

Восстановление

После того как удалят камни из желчного пузыря, важно придерживаться рекомендаций лечащего врача на протяжении первых двух месяцев реабилитационного периода.

  1. Если пациент перенес полостную операцию, ему запрещено двигаться около 6 часов после окончания действия наркоза.
  2. В первые 24 часа лучше воздержаться от приема пищи, можно только пить воду без газа.
  3. Во вторые сутки врач разрешает больному пить кефир с минимальным процентом жирности или кисель.
  4. Затем в рацион вводится пюре из овощей, рыба нежирных сортов и отварное мясо.

Кроме того, вводится запрет на:

  • копчености;
  • консервы;
  • субпродукты;
  • белый и ржаной хлеб;
  • сырые овощи;
  • зеленый горошек;
  • грибы.

Режим питания должен быть обязательно согласован с лечащим врачом. Если соблюдать все врачебные рекомендации, жизнь после операции будет полноценной, как до нее.

Удаление камней из желчного пузыря без удаления органа

Патология возникает в результате воспалительных процессов, дискинезии желчевыводящих путей. Как следствие, появляются конкременты в желчном пузыре. Решение проблемы — удаление камней из органа. Есть разные методы процедуры.

Болезнь развивается долго, на это уходит больше 5 лет. Человек не знает о присутствии конкрементов в желчном, при развитии заболевания они не ощущаются. Через какое-то время увеличиваются, попадают в протоки органа, травмируя его. Это вызывает болевые ощущения.

Не каждому пациенту с конкрементами в желчном нужно хирургическое вмешательство. Врач должен решить, есть ли показания к удалению. Операция назначается в следующих случаях:

  • размер холелитов от 10 мм;
  • количество образований 2 и более;
  • острый холецистит;
  • полипы;
  • резкая боль в животе;
  • камни перемещаются;
  • утрата функций пузыря;
  • билиарный панкреатит.

Крупные конкременты уже не проникают в проток, застревают в нем, вызывая застой желчи. Появляются сильные боли и происходит сбой процессов пищеварения. Симптоматика дает показания к экстренной операции.

Если холелиты не совсем большие, их не удаляют. Через желчные протоки они попадают в кишечник, естественным путем выходя вместе с переваренными остатками. Если камни приводят к воспалительным процессам, это является показанием к операции.

Удалять образования посредством хирургического вмешательства нужно при хроническом калькулезном холецистите, так как следствием может стать опухоль. Выводить конкременты нужно вовремя, часто болезнь обнаруживается уже слишком поздно, когда операция противопоказана. Особенно это касается человека в возрасте или имеющего сопутствующие заболевания, которые препятствуют хирургическому вмешательству.

Подготовка к операции

Операция по удалению камней подразумевает тщательную организацию – анализы, диагностика. Исследуются и проводятся:

  • анализы мочи, крови;
  • коагулограмма;
  • кислотно-щелочное состояние;
  • кардиограмма;
  • электролиты;
  • флюорография.

Дополнительно проводится УЗИ желчного пузыря, пациент проверяется на инфекции. Чтобы снизить риск кровотечения, отменяются антиагреганты.

При камнях в желчном пузыре за месяц до оперативного вмешательства назначаются спазмолитики, за неделю – диета. Она направлена на уменьшение жирового слоя печени и состоит из следующих ограничений:

  • убрать из рациона масла и майонез, исключить, жареное, острое, перченое, соленое, приправы;
  • не употреблять мучные и молочные изделия, сладкое, газировку, бобовые, уменьшить количество овощей и фруктов. Они вызывают процессы брожения;
  • основное меню состоит из постной каши, вареного мяса и рыбы, диетических супов;
  • За 12 часов до операции над желчным нельзя принимать еду и жидкость.

Непосредственно перед процедурой делается клизма для очищения организма.

Методы удаления камней в желчном пузыре

В медицинской практике существует несколько способов разрушения холелитов без удаления пузыря. При своевременном обращении в больницу есть возможность полностью не вырезать орган, а вывести из него именно образования. На выбранный метод влияют следующие факторы:

  • здоровье больного;
  • размер конкрементов;
  • степень поражения желчного.

Способ лечения следует выбирать исходя из особенностей развития болезни и самочувствия пациента. Предпочтительнее проводить операцию по удалению камней из желчного пузыря без удаления желчного пузыря.

Используются следующие методы:

  • открытая полостная операция;
  • контактный химический холелитолиз;
  • лазерная деструкция;
  • лапароскопия;
  • литотрипсия;
  • ультразвук;
  • фармакологический способ.

Метод выбирается врачом только после консультации и обследования больного.

Применение фармспособа помогает при начальной стадии заболевания. Оно нужно в случаях, когда:

  • желчные протоки свободны от камней;
  • размеры конкремента не превышают 10-15 мм;
  • пузырь способен сокращаться, а сростки занимают не больше его половины.

В лечении применяются лекарства с урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислотами. В соответствии с первой группой назначаются Урсофальк, Урсосан и Урсолив. Принимаются 1 раз в день. Курс лечения может быть длительностью до 12 месяцев. Лекарства способствуют литолизу, усиливают процессы желчеобразования, уменьшают количество холестерина в печени и разрушают небольшие образования.

На основе второй группы кислот назначается Хеносан. Препарат снижает выработку холестерина. В день принимается по 3 таблетки: 1 утром и 2 вечером. Эти средства способствуют комплексному лечению по выведению конкрементов.

Ультразвук

Ультразвуковое раздробление камня проводится через брюшную стенку. Метод применяется при небольших образованиях, не более 25 мм. Если они превышают этот размер, есть риск дробления конкрементов на осколки слишком большого диаметра. Преимущество метода — выведение холелитов из пузыря без разрезов. Недостаток — возможность повреждения острыми осколками внутренней оболочки пузыря, закупорки протоков частицами камней.

Лапароскопия

Малоинвазивные процедуры набирают популярность в медицине при лечении желчнокаменной болезни. Организм не так сильно травмируется лапароскопически, как лапаротомическим способом (когда нужен разрез). Нет больших рубцов, восстановление происходит за несколько недель. Операция осуществляется под наркозом.

В брюшной полости делают прокол и запускают углекислый газ, затем ставят специальные порты. Вводят приготовленные длинные инструменты. Лапароскопическая операция имеет противопоказания.

Процедуру нельзя делать людям с ожирением, онкологией и при больших размерах конкрементов. К недостаткам этого метода относят повреждение органов, сложность процедуры.

Лазерное расщепление камней называется литотрипсией. По своему действию схоже с ультразвуком. Проводится прокол над органом, куда проникает луч и удаляет холелиты. Метод особенно действенен при холестериновых образованиях. После процедуры не требуется госпитализация. Необходимо проводить 6 сеансов по 20 минут.

Дробление конкрементов происходит в тот момент, когда лазерный луч обнаруживает их. Измельченные камни выходят по путям, которые выводят желчь.

Существуют противопоказания при использовании лазера. К ограничениям относятся:

  • возраст – больше 60 лет;
  • вес – превышает 120 кг;
  • плохое самочувствие пациента.

При наличии этих факторов лазерное удаление холелитов не производится. Оно может навредить здоровью пациента.

Условия для проведения лазерной процедуры:

  • небольшое количество образований;
  • размер конкрементов – до 3 см;
  • отсутствие заболеваний других органов.

Соответствие условиям — прямое показание к тому, чтобы удалить камни. Лазерный метод имеет свои преимущества. К ним относятся:

  • нет необходимости в глубоком наркозе;
  • безболезненность;
  • подходит большому количеству людей.

У этой процедуры есть некоторые недостатки:

  • травма стенок органа осколками холелитов;
  • ожог слизистой пузыря и появление язвы;
  • отсутствие необходимого оборудования.

Несмотря на недостатки, врачи советуют этот метод в связи с высокой эффективностью.

Контактный химический холелитолиз

В желчный пузырь вводится растворитель, который разрушает камни. Используется эфир метил-трет-бутиловый. Активные вещества не токсичны для организма пациента. Прокалывается брюшная стенка, и из пузыря удаляется все содержимое. Определяется количество и объем образований.

Помещают раствор с помощью катетера. Он разрушает конкременты, и вся растворенная желчь выходит наружу через трубку. Процесс процедуры контролируется на УЗИ. Вмешательство осуществляется под наркозом.

Литотрипсия

Проведение операции по удалению холелитов с помощью волн впервые было совершено в 1968 году. Не все страны используют этот метод. В Германии он разрешен, в Америке процедуру выполнить не удастся. Вмешательство проводится через брюшную стенку. С помощью этого способа происходит дробление образований ударными волнами. Они распадаются на мелкие фрагменты, спокойно проходящие через протоки.

Но слишком большие остатки не могут выйти через них. Используются желчные кислоты, способные их растворить. Для полного размельчения всех конкрементов нужно несколько сеансов.

Преимущество метода — не повреждает мягкие ткани. Недостаток — через какое-то время после процедуры возможен рецидив.

Открытая полостная операция

Холецистэктомия — извлечение желчного пузыря с образованиями. Применяется при невозможности инвазивных методов, проводится под общим наркозом. Хирург делает надрез на брюшной стенке для доступа к органу. После этого все сосуды желчного пузыря пережимаются клипсами, и он удаляется. Внутрь помещается трубка, чтобы на месте органа не скапливалась кровь. Она убирается через день, когда жидкость перестанет выходить и процесс заживления идет успешно. После операции больному нужно продолжительное время для восстановления.

В каких случаях удаляют камни вместе с желчным пузырем

Иногда приходится иссекать весь орган вместе с конкрементами. Холецистэктомия показана в следующих случаях:

  • долгое развитие болезни;
  • крупные образования;
  • большое количество камней;
  • неправильное расположение желчного пузыря;
  • сильные жировые отложения.

При острых состояниях, таких как колика, холецистит в стадии воспаления, закупорка путей, выводящих желчь, проводится экстренная открытая полостная операция.

Процедура по разрушению камней без удаления желчного пузыря совершается, если образования небольшие, масса тела не превышает нормы, здоровье пациента позволяет оставить орган.

Возможные осложнения

Все способы по удалению камней в принципе могут ухудшить состояние здоровья больного. После разрушения конкрементов возможны последствия:

  • закупорка протока остатками образований;
  • повреждение внутренних органов острыми обломками;
  • ожоги от неточного лазерного вмешательства;
  • травма инструментами хирурга;
  • возвращение болезни.

Результаты могут сильно повлиять на здоровье человека и его органы. Процесс операции по удалению камня в желчном пузыре чреват:

  • кровотечением;
  • развитием инфекции в послеоперационной зоне;
  • болевым синдромом;
  • заживлением швов больше 1 месяца.

С усовершенствованием медицины и повышением квалификации хирургов снижаются осложнения.

Где можно удалить камни из желчного пузыря и сколько это будет стоить

Операцию по выведению образований можно провести в крупных российских городах. В Москве цена холецистэктомия от 25 тыс. до 30 тыс. рублей. Литотрипсию делают не в каждом медицинском учреждении. В среднем, одна процедура стоит 13 тыс. рублей. Сеанс лазерной терапии — 1 тыс. рублей.

Каждый пациент решает самостоятельно, пойти ли в государственную или частную клинику. Выбор зависит от разных факторов – сколько стоит процедура, условия проведения, квалификация хирургов. Метод лечения выбирает врач после обследования пациента. Важно вовремя обращаться за медицинской помощью, чтобы желчнокаменная болезнь не прогрессировала.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector