Неалкогольная болезнь печени и метаболический синдром

Неалкогольная жировая болезнь печени

Неалкогольная жировая болезнь печени (сокращенно НАЖБП или НЖБП) – заболевание, сопровождающееся отложением жира в печеночных клетках, их последующим воспалением и разрушением. Это одна из самых распространенных хронических патологий билиарной системы, которая возникает на фоне метаболических нарушений, при отсутствии лечения осложняется циррозом и функциональной печеночной недостаточностью. Предотвратить опасные последствия болезни можно только при условии своевременной диагностики и грамотного комплексного лечения.

НАЖБП (иначе – стеатоз печени, стеатогепатоз) сопровождается симптомами, характерными для алкогольного гепатоза, при этом причиной поражения органа не является злоупотребление спиртными напитками.

Механизм развития болезни до конца не изучен, однако медики пришли к выводу о том, что одними из ведущих провоцирующих факторов являются:

  • инсулинорезистентность (снижение либо полное отсутствие восприимчивости к воздействию инсулина);
  • сахарный диабет II типа;
  • ожирение;
  • метаболический синдром (ожирение в сочетании с артериальной гипертензией или сахарным диабетом, повышенным содержанием холестерина и дислипидемией — нарушением липидного обмена).

Инсулин принимает участие в углеводном и жировом метаболизме. При инсулинорезистентности повышается содержание инсулина в крови, что приводит к нарушениям метаболических процессов. Следствием становится развитие сахарного диабета II типа, сердечно-сосудистых патологий, метаболического синдрома.

При жировом гепатозе из-за метаболических нарушений печень не только накапливает поступающие жиры, но и сама начинает усиленно их синтезировать.

Кроме перечисленных факторов, спровоцировать развитие неалкогольного гепатоза могут:

  • перенесенные ранее операции, направленные на снижение массы тела (желудочный анастомоз или гастропластика);
  • продолжительный прием некоторых лекарственных средств (Метотрексат, Тамоксифен, Амиодарон, аналоги нуклеозидов и прочие гепатотоксичные медикаменты);
  • постоянное недоедание, резкая потеря веса;
  • болезнь Вильсона-Коновалова (врожденное нарушение метаболизма меди, приводящее к тяжелым болезням центральной нервной системы и внутренних органов);
  • поражение токсинами (продуктами переработки нефти, фосфором).

Степени и стадии

Содержание жира в гепатоцитах (клетках печени) в норме не должно превышать 5 %. В зависимости от уровня отклонения от нормы выделяют 3 степени жирового гепатоза:

  • легкая (содержание жира до 30 %);
  • умеренная (30-60 %);
  • выраженная (выше 60 %).

При большом скоплении жировых отложений в гепатоцитах происходит высвобождение из липидной ткани свободных жирных кислот, которые провоцируют воспаление и последующее разрушение клеток.

Выделяют 3 последовательные стадии развития заболевания:

  1. Стеатоз (жировой гепатоз).
  2. Метаболический стеатогепатит.
  3. Цирроз, возникающий как осложнение стеатогепатита.

Первая стадия неалкогольной жировой болезни печени характеризуется повышением содержания ненасыщенных (триглицеридов) и насыщенных (свободных) жирных кислот. Одновременно замедляется транспорт жиров из печени, начинается их накопление в тканях органа. Запускаются реакции окисления липидов с образованием свободных радикалов, которые разрушают гепатоциты.

Стадия стеатоза характеризуется медленным течением, может продолжаться несколько месяцев или лет, не сопровождается нарушением основных функций печени.

Метаболический стеатогепатит

Жировое перерождение тканей приводит к развитию воспалительных процессов, подавлению процессов распада липидов и продолжению их накопления. Метаболические нарушения влекут за собой гибель гепатоцитов.

Поскольку печень обладает высокой регенерационной способностью, на начальных этапах происходит замещение погибших клеток здоровыми. Но скорость патологических процессов превышает компенсаторные возможности организма, поэтому со временем развивается гепатомегалия (патологическое увеличение размеров печени), появляются некротические очаги.

При несвоевременном выявлении и отсутствии лечения стеатогепатоз переходит на последнюю стадию, развивается цирроз — необратимое замещение паренхиматозной ткани печени соединительнотканными элементами.

На стадии стеатоза заболевание протекает практически бессимптомно. Поэтому людям, входящим в основную группу риска (страдающие сахарным диабетом II типа и ожирением) рекомендуется регулярно проходить ультразвуковое исследование печени.

По мере усугубления патологического процесса у пациента возникают следующие неспецифические симптомы:

  • дискомфорт и болезненность в правом подреберье;
  • повышенная утомляемость;
  • слабость и недомогание.

Выраженная боль, желтушность кожного покрова, тошнота и рвота возникают на более запущенных стадиях заболевания.

Паренхиматозная ткань печени не содержит нервных окончаний, поэтому болевой синдром возникает только на стадии стеатогепатоза, когда на фоне воспаления и гепатомегалии начинает растягиваться капсула органа.

Когда стеатогепатоз переходит в цирроз, развивается портальная гипертензия (повышение давления в кровеносных сосудах печени), прогрессирует печеночная недостаточность вплоть до полного отказа органа.

Развиваются различные осложнения:

  • асцит (скопление жидкости в брюшной полости);
  • спленомегалия (увеличение селезенки);
  • анемия, лейкопения, тромбоцитопения;
  • эндокринные нарушения (гинекомастия, атрофия яичек);
  • поражение кожного покрова (желтуха, ладонная эритема, сосудистые звездочки на коже и прочие);
  • печеночная энцефалопатия (поражение головного мозга токсинами, которые не обезвреживаются печенью из-за ухудшения функций органа).

Диагностика

Для постановки точного диагноза проводится осмотр и анализ жалоб пациента, лабораторное и инструментальное обследование.

Основным лабораторным методом диагностики является биохимический анализ крови, выявляющий:

  • повышение активности печеночных ферментов;
  • дислипидемию — повышенное содержание триглицеридов и холестерина с преобладанием «плохих» липопротеинов;
  • расстройства углеводного обмена — нарушение толерантности к глюкозе либо сахарный диабет II типа;
  • повышенное содержание билирубина, признаки нарушения белкового обмена — низкий уровень альбумина, снижение протромбинового времени (на запущенных стадиях болезни).

Основными инструментальными диагностическими методами являются:

  • ультразвуковое исследование;
  • компьютерная томография;
  • магнитно-резонансная томография.

При необходимости проводится биопсия (забор образца тканей печени и последующее морфологическое изучение отобранного материала). Биопсия позволяет различить стадии стеатоза и стеатогепатита, оценить степень и распространенность фиброза. Биопсия — достаточно болезненная процедура, поэтому осуществляется только по показаниям.

Лечение заболевания проводится консервативно. Кроме применения лекарственных средств обязательными условиями успешного лечения НАЖБП является соблюдение диеты, нормализация и контроль массы тела, физическая активность.

Медикаменты

Медикаментозное лечение неалкогольной жировой болезни печени направлено на улучшение структурного и функционального состояния органа, замедления процессов замещения паренхимы фиброзной соединительной тканью.

Обычно пациенту назначают:

  • тиазолидоны (Пиоглизатон, Троглизатон) — повышают восприимчивость клеток к инсулину, активизируют процессы распада глюкозы, снижают ее выработку в печени, жировой ткани, мышцах;
  • сахароснижающие средства (Метформин) — снижают содержание сахара в крови, в сочетании с низкоуглеводной диетой и физическими нагрузками должны применяться с осторожностью, поскольку могут спровоцировать развитие гипогликемии;
  • цитопротекторы (Урсосан и другие средства на основе урсодезоксихолиевой кислоты) — оказывают выраженное гепатопротекторное действие, активизируют процессы регенерации печеночных клеток, защищают их от негативных воздействий, также обладают выраженным желчегонным действием и предупреждают развитие желчнокаменной болезни;
  • средства, улучшающие кровообращение (Пентоксифиллин, Трентал) — активизируют кровообращение и окислительно-восстановительные процессы, тем самым стимулируют расщепление липидов;
  • антигиперлипидемические препараты или фибраты (Гемфиброзил, Клофибрат, Фенофибрат) — снижают уровень органических жиров в плазме крови (активизируют процесс распада и препятствуют накоплению), корректируют дислипидемию;
  • витамин Е — жирорастворимый витамин, накапливающийся в клетках печени, нормализует метаболические процессы в гепатоцитах и защищает их от негативных внешних воздействий;
  • ингибиторы желудочно-кишечных липаз (Орлистат) — применяются для лечения ожирения, коррекции и поддержания массы тела у людей с избыточным весом.

При НАЖБП показано применение лечебной диеты № 5. Основные рекомендации пациентам относительно питания сводятся к следующему:

  • питаться дробно, 6-7 раз в сутки небольшими порциями, при этом последний прием пищи должен проводится за 3-4 часа до сна;
  • блюда употреблять только в теплом виде, не горячими и не холодными;
  • умеренно снизить количество потребляемых жиров (массовая доля в рационе не должна превышать 30 %) и углеводов (основными источниками углеводов должны остаться овощи и фрукты);
  • уменьшить потребление соли;
  • исключить потребление жареного, все блюда должны быть отварными, приготовленными на пару, запеченными или тушеными;
  • отказаться от продуктов, вызывающих повышенное газообразование (грубая клетчатка, газированные напитки);
  • при необходимости включать в рацион продукты с высоким содержанием витаминов группы В;
  • выпивать 2–2,5 л жидкости в день (это общий объем употребляемых воды, соков, морсов, бульонов).

Оптимальное соотношение животных и растительных жиров в диетическом рационе составляет 7:3, при этом суточная норма не должна превышать 80-90 г.

Физическая активность

Вид физической активности в каждом случае определяется индивидуально в зависимости от состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний, при этом для всех пациентов должны выполняться общие правила: количество занятий — не менее 3-4 раз в неделю, продолжительность одного занятия — 30-40 минут.

Самыми эффективными считаются нагрузки до превышения лактатного порога, то есть такие, после которых в мышцах не вырабатывается молочная кислота и не возникают болезненные ощущения.

Народные средства

При неалкогольной жировой болезни печени полезны отвары ежевики, облепихи, рябины. Они богаты витамином Е, который оказывает гепатопротекторное действие. Усилить действие этих средств помогают продукты с высоким содержанием витамина С (цитрусовые, киви) и А (морковь). Жирорастворимый витамин Е лучше усваивается с природными жирами, содержащимися в сливочном масле, морепродуктах, оливковом масле, бобовых культурах, орехах.

Из лекарственных растений также рекомендуют применять отвары, настои и чаи:

Читать еще:  Отекли ноги при циррозе печени

Неалкогольная жировая болезнь печени — серьезное заболевание, на запущенных стадиях приводящее к разрушению тканей органа, развитию печеночной недостаточности, циррозу. Однако на ранних этапах жировое перерождение является обратимым процессом. И при устранении причин, вызвавших нарушение, доля липидов в печеночных тканях существенно уменьшается.

Полностью избавиться от болезни можно при условии своевременной диагностики и грамотной терапии, коррекции массы тела. Если же вести здоровый активный образ жизни, правильно питаться, своевременно проходить диагностику и лечить другие заболевания, развития жировой болезни удастся избежать.

г.Железнодорожный ул. Новая 9Б

Кабинет МРТ г.Железнодорожный ул. Новая 9Б.

Метаболический синдром и неалкогольная жировая болезнь печени.

Неалкогольная жировая болезнь печени

( НЖБП ) – рассматривается как один из компонентов метаболического синдрома. Нарушения липидного обмена (гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия и др.) часто наблюдаются при НЖБП (20-30% случаев). При метаболическом синдроме НЖБП встречается в 55-75% случаев, при морбидных формах частота НЖБП возрастает до 70-93%. При индексе массы тела более 35кг/м 2 стеатоз печени и неалкогольноый стеатогепатит (НАСГ) развивается у 95% и 36% больных соответственно. НАСГ ( неалкогольный стеатогепатит) часто наблюдается у больных с ожирением, после бариатрических вмешательств. Например, после наложения еюноилеального анастомоза функция печени нарушается в 40% случаев. А у больных СД типа 2 НЖБП находят в 50-78% случаев. Дополнительный фактор риска для развития НЖБП – питание с высоким содержанием жира (более 35%). Показано, что несбалансированное питание выступает в роли независимого фактора риска развития дистрофических изменений в печени.

Современная модель патогенеза НЖБП представлена теорией «двух ударов», обуславливающих развитие гепатостеатоза («первый удар») и, в дальнейшем, формирование НАСГ под действием патологических факторов («второй удар»). Ключевым звеном для развития НЖБП является инсулинорезистентность (ИР). Начальный этап развития – гепатостеатоз, связан с накоплением в цитоплазме гепатоцитов липидов в связи с ИР печени, и гиперинсулинемии в портальной крови. Результатом гиперинсулинемии является повышенный липолиз, неконтролируемый глюконеогенез. В условиях отложения висцерального жира, повышенный липолиз приводит к повышению продукции свободных жирных кислот (СЖК), которые в силу анатомических особенностей поступают через систему воротной вены в печень. При этом СЖК образуются в повышенном количестве, снижается активный захват и удержание СЖК в жировой ткани, что приводит к отложению в печени избытка триглицеридов. При жировой дистрофии печени говорят, когда количество веществ более 5% от ее массы. При НЖБП содержание жира достигает 40% от массы печени. Из-за избыточного синтеза СЖК нарушается их компенсаторное окисление, активируются неокислительные пути расщепления, с образованием метаболитов, оказывающих липотоксическое действие на печень. Избыточное накопление триглицеридов в печени сопровождается снижением чувствительности гепатоцитов к инсулину. Увеличение концентрации СЖК в печени в сочетании с ИР способствует синтезу и секреции печенью ЛПОНП – атерогенной фракции липопротеидов. При стеатозе печени снижается устойчивость клеток печени к действию повреждающих факторов. Провоспалительными факторами в данном случае считаются нарушения метаболизма и окисления липидов в клетках, токсическое действие избытка СЖК, а непосредственными причинами гибели гепатоцитов и фиброза – перекисное окисление липидов (ПОЛ) и оксидативный стресс, цитокиновый ответ. Постепенно, накапливаются научные данные о том, что ведущую роль в перекисном окислении липидов (ПОЛ) играют повреждения и дисфункции митохондрий, при этом повышается продукция реактивных форм кислорода (РФК), участвующих в механизмах оксидативного стресса. Происходит активация провоспалительных цитокинов и стимуляция Fas – лиганда, оказывая прямое цитотоксическое действие на гепатоциты, вызывая гибель печеночных клеток. ПОЛ увеличивает образование цитокинов: фактор некроза опухолей альфа, тканевой фактор роста В, интерлейкин 8. Все это приводит к некрозу клеток и формированию гигантских митохондрий. Метаболиты ПОЛ – альдегиды (4 – гидроксиноненал и малондиальдегид) активируют звездчатые клетки печени, продуценты коллагена, стимулируют хемотаксис нейтрофилов.

При наличии инсулинорезистентности (ИР) сначала липиды накапливаются в гепатоцитах, оттесняя ядро к периферии клетки. В результате гибели гепатоцитов, усиливается миграция нейтрофилов и макрофагов, затем и лимфоцитов, формируется хроническое воспаление. В результате чего, происходит прогрессирование жировой дистрофии, вплоть до стеатогепатита и фиброза печени. Существует ряд факторов, которые участвуют в формировании стеатогепатоза:

— гепатотоксичные лекарственные препараты

— синдром мальабсорбции (при наложении илеоеюнального анастомоза, билиарно – панкреатической стомы, гастропластики по поводу ожирения, расширенной резекции тонкой кишки)

— хронические заболевания ЖКТ, с нарушением всасывания, включая хронический панкреатит

— неспецифический язвенный колит

— длительное ( несбалансированное по содержанию углеводов и жиров) парентеральное питание

— синдром избыточного бактериального обсеменения кишечника

— болезнь Вебера – Крисчена

— болезнь Коновалова – Вильсона

В результате прямого влияния фармакотерапии НЖБП развивается не более, чем в 5%, а препараты которые могут привести к этому при монотерапии хорошо известны. Например, Амиодорон способствует накоплению липидов в гепатоцитах. Таким же действием обладают верапамил, нифедипин, ацетилсалициловая кислота, глюкокортикоиды, изониазид, рифампицин, нестероидные противовоспалительные средства.

Характерной особенностью лекарственного ожирения является избыточное отложение липидов как в гепатоцитах, так и в клетках Купфера. Причем риск развития НЖБП значительно увеличивается при полифармакотерапии, когда пациент одновременно получает препараты, которые конкурируют за ферменты цитохрома Р-450 или транспортеры, обеспечивающие поступление веществ в цитоплазме гепатоцитов. НЖБП характеризуется бессимптомным течением, не зависимым от степени активности заболевания. Наиболее распространенный симптом – астения, дискомфорт, ноющие боли в правом верхнем квадрате живота, без отчетливой связи с провоцирующими факторами. При этом часто отмечается избыточная масса тела. При пальпации определяется увеличенный размер печени (50-75%), у некоторых пациентов наблюдается увеличение селезенки. У ряда больных снижается мышечная масса. На стадии цирроза печени выявляются признаки портальной гипиртензии и печеночной энцефолопатии. Определяются 2 вида морфологической картины гепатостеатоза. Наиболее часто встречается крупнокапельное отложение жира, при котором одна большая жировая вакуоль оттесняет ядро гепатоцита к периферии клетки. Гораздо реже наблюдается мелкокапельный стеатоз, сочетающийся с повреждением митохондрий, ему присуще наличие множества мелких вакуолей жира вокруг ядра гепатоцита, сохраняющего центральное расположения ядра в клетке.

Для неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) одновременно отличает картина паренхиматозного воспаления с баллонной дегенерацией гепатоцитов, перисинусоидальным фиброзом и появлением телец Мэллори.

При лабороторной диагностике – функциональные пробы печени у больных жировым стеатозом – нормальные; при НАСГ активность ферментов холестаза и цитолиза обычно повышена. При НЖБП печеночные пробы повышены от 60 до 90% случаев. Биохимический анализ крови обнаруживает повышение АЛТ/АСТ в 1,5-3 раза выше верхней границы нормы; причем активность АЛТ оказывается выше АСТ, в отличие от алкогольного гепатита, для которого характерно обратное соотношение между аминотрансферазами. При соотношении АСТ и АЛТ более 1,0 увеличивается риск развития фиброза печени. Активность щелочной фосфатазы изменена менее 50% случаев, концентрация альбумина в крови остается нормальной. При НЖБП часто отмечается гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия и нарушения липидного спектра; а, например, гипербилирубинемия, снижение протромбинового индекса наблюдается редко. В отличие от НЖБП для алкогольного гепатита характерен высокий уровень гамма-глутаминтрансферазы, ферритина и преобладание подъема АСТ.

В 50% случаев НАСГ процесс постепенно прогрессирует и у 1/6 части пациентов развивается цирроз печени. К клинически значимым факторам риска фиброза печени относятся возраст пациента, повышение индекса массы тела (ИМТ), со стороны лабораторных показателей – повышенная концентрация АЛТ, гипертриглицеридемия, гипергликемия.

Факторы риска прогрессирования НЖБП с развитием фиброза.

— возраст старше 45 лет

— ИМТ более 28кг/м 2

— увеличение активности АЛТ более 2 раз

— уровень триглицеридов более 1,7 ммоль/л

— наличие артериальной гипертензии

— сахарный диабет тип 2

— НОМА – IR более 5

К УЗИ признакам НЖБП относится дистальное затухание эхо – сигнала; диффузная гиперэхогенность печени; увеличение эхогенности паренхимы печени; нечеткость сосудистого рисунка и умеренная гепатомегалия.

Неалкогольная жировая болезнь печени – прогрессирующий бич современности.

Неалкогольная жировая болезнь печени (в зарубежной литературе встречается аббревиатура NAFLD – Nonalcoholic fatty liver disease) – это жировое поражение печени (стеатоз) которое возникло без значительного употребления алкоголя человеком или другой вторичной причины, которая может привести к накоплению жира в клетках печени (гепатоцитах).

Что такое неалкогольная жировая болезнь печени?

Развитие неалкогольного жирового поражения печени связано с наличием у человека сахарного диабета 2 типа, ожирения, а также с гиперлипидемии. Пациенты только с ожирением в отсутствии метаболического синдрома (ожирение, сахарный диабет 2 типа и гиперлипидемия) также имеют повышенный риск развития неалкогольного жирового поражения печени.

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – это мультисистемное заболевание с осложнениями, которое возникает на фоне ожирения, сахарного диабета и может приводить к развитию и прогрессированию сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний почек, развитию злокачественных опухолей (печень, молочная железа, толстая кишка) и синдрому поликистоза яичников.

Неалкогольная жировая болезнь печени печени является наиболее распространенной формой заболевания печени в западных странах. Мужчины заболевают чаще, чем женщины. Люди с высоким индексом массы тела в позднем подростковом возрасте подвержены риску прогрессирования заболеваний печени и развитию гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Последующее развитие сахарного диабета 2 типа добавляет еще больший риск развития прогрессирующего заболевания печени.

Читать еще:  Лечение туберкулеза при гепатите с

Статистика.

В настоящее время распространенность НАЖБП во всем мире приближается к 25%. Распространенность НАЖБП в Соединенных Штатах увеличивается из-за растущей заболеваемости ожирением и сахарным диабетом 2 типа. Текущие прогнозы в США указывают на увеличение числа НАЖБП на 21%, что приведёт к общей распространенности до 33,5% к 2030 г. В сочетании с увеличением количества пациентов с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) на 63%, число пациентов с декомпенсированной болезнью печени на конечной стадии увеличится на 168%, а число пациентов с развивающейся болезнью увеличится на 137%. Растущее число пациентов с НАЖБП и с фиброзом печени указывает на то, что цирроз печени в исходе жировой дистрофии, вероятно, станет наиболее распространенной причиной трансплантации печени.

В недавней публикации Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD) содержатся рекомендации по оценке и лечению пациентов с НАЖБП. Это руководство формирует основу для этой статьи. Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) опубликовала дополнительное руководство по НАЖБП в 2016 году.

Клинические вопросы.

Термин «неалкогольная жировая болезнь печени» включает в себя такие состояния, как стеатоз печени с накоплением жира в гепатоцитах без воспаления, так и с воспалением и повреждением гепатоцитов, с формированием или без формирования фиброза или цирроза. Таким образом, НАЖБП – любое клинически значимое жировое поражение печени.

НАЖБП развивается при отсутствии значительного потребления алкоголя, наследственных расстройств или приёма гепатотоксичных лекарств, и часто ассоциируется с резистентностью к инсулину, компонентами метаболического синдрома или ожирением.

Рентгенологическое исследование (мультиспиральная компьютерная томография) или гистологическое исследование (биопсия) печени могут идентифицировать НАЖБП.

Чтобы поставить диагноз НАЖБП, необходимо подтсвердить по гистологической картине стеатоз (жировое поражение печени) более 5%.

Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) – более тяжёлая форма НАЖБП. Этот диагноз подтверждается также биопсией. По биопсии при НАСГ ббудет определяться стеатоз печени, участки воспаления и повреждения гепатоцитов. У 15% пациентов НАСГ будет прогрессировать до цирроза.

Гистологическая картина неалкогольного жирового поражения печени – неалкогольного стеатогепатита.

Закон цикличности.

Существует, так называемый, “закон цикличности”. У пациентов с НАЖБП чаще встречается метаболический синдром, а у пациентов с метаболическим синдромом чаще развивается НАЖБП. Ожирение – как общее, так и висцеральное – является наиболее распространенной причиной развития НАЖБП. Рекомендации EASL предполагают, что все люди со стеатозом печени должны быть обследованы на наличие признаков метаболического синдрома. Сахарный диабет 2 типа выявляется у 67% пациентов с НАЖБП и связан с развитием как стеатоза печени, так и неалкогольного стеатогепатита. Пациенты с НАЖБП имеют повышенную вероятность развития сахарного диабета 2 типа.

Худые тоже болеют.

Однако, не каждый пациент с НАЖБП страдает ожирением. Семь процентов худых пациентов имеют НАЖБП, особенно при наличии метаболического синдрома. Худые пациенты с жировой дистрофией печени также наблюдаются среди пациентов с синдромом поликистозных яичников. По сравнению с худыми пациентами, страдающие ожирением с НАЖБП, чаще имеют более выраженный фиброз и худший клинический прогноз. У пациентов без ожирения с НАЖБП распространенность гипертонии, сахарного диабета, метаболического синдрома и стеатогепатита ниже, чем у пациентов с ожирением, но они по-прежнему подвержены риску развития прогрессирующего заболевания печени и связанных с этим метаболических нарушений и сердечно-сосудистых заболеваний.

Алкоголь и стеатогепатит.

Употребление алкоголя приведет к жировой дистрофии печени, и следует исключить значительное потребление алкоголя у любого пациента, у которого подозревается НАЖБП. При определении количества суточного потребления алкоголя более 30 г для мужчин и более 20 г для женщин, преимущественное поражение печени связывают с алкоголем.

Из руководства Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD):

  • Оценка НАЖБП «должна тщательно учитывать наличие сопутствующих заболеваний, таких как ожирение, дислипидемия, инсулинорезистентность или диабет, гипотиреоз, синдром поликистозных яичников и апноэ во сне».
  • «Пациенты со случайным печеночным стеатозом, обнаруженным при визуализации (УЗИ, МСКТ и тд), у которых отсутствуют какие-либо связанные с печенью симптомы, и которые имеют нормальную биохимию печени, должны быть оценены на наличие метаболических факторов риска и альтернативных причин развития НАЖБП».
  • «Врач должен всегда насторожиться о наличии НАЖБП и НАСГ у пациентов с сахарным диабетом 2 типа».
  • «Текущее или недавнее употребление алкоголя> 21 стандартного напитка в среднем в неделю у мужчин и> 14 стандартных напитков в неделю в среднем у женщин является разумным порогом для (определения) значительного потребления алкоголя»

Оценка рисков развития НАЖБП и прогрессирования заболевания.

Неалкогольная жировая болезнь печенСкрининг осложнений НАЖБПи является прогностическим фактором развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа. Однако текущее руководство AASLD не рекомендует проводить скрининг бессимптомных пациентов с высоким риском НАЖБП по следующим причинам:

  • дороговизна скрининга;
  • ограниченные варианты лечения;
  • текущая неэффективность диагностических инструментов скрининга, таких как рутинные анализы печени и УЗИ печени.

Это противоречит руководству EASL, согласно которому пациенты с ожирением или метаболическим синдромом должны обследоваться на НАЖБП с помощью биохимического анализа крови или УЗИ.

Риск развития фиброза у пациентов с НАЖБП и НАСГ.

Фиброз печени у пациентов с НАЖБП прогрессирует нелинейно. Исходные клинические и гистологические характеристики не позволяют точно предсказать, у каких пациентов будет прогрессировать заболевания печени в фиброз или цирроз. Возраст пациента и наличие компонентов метаболического синдрома могут идентифицировать лиц с более высоким риском развития фиброза и цирроза печени. Значительный фиброз печени может быть выявлен неинвазивными методами. Магнитно-резонансная эластография и волновая эластография являются эффективными для определения наличия значительного фиброза печени. Оба этих метода имеют большую точность, чем другие неинвазивные тесты для оценки наличия фиброза.

Неинвазивное тестирование для диагностики неалкогольного стеатогепатита еще не разработано. При подозрении НАСГ следует проводить биопсию печени. Риск фиброза, цирроза и развития ГЦК у пациентов с НАСГ намного выше, чем у пациентов с НАЖБП.

Из руководства Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD):

  • Руководство AASLD указывает, что пациенты, у которых обнаружена жировая дистрофия печени, «у которых есть симптомы или признаки, относящиеся к заболеванию печени, или у которых были плохие биохимические анализы, должны оцениваться подозрительными в отношении НАЖБП»
  • У лиц с НАЖБП наличие метаболического синдрома «предсказывает наличие стеатогепатита»
  • «Биопсия печени должна рассматриваться у пациентов с НАЖБП, у которых повышенн риск развития стеатогепатита и / или прогрессирующего фиброза» или когда «конкурирующая этиология стеатоза печени и наличие и / или тяжесть сопутствующих хронических заболеваний печени невозможно подтвердить без биопсии “.

Скрининг осложнений НАЖБП.

Цирроз в исходе неалкогольного поражения печени зачастую выявляется случайно при визуализации или прохождении плановой диспансеризации. У некоторых пациентов с циррозом печени наблюдаются сопутствующая тромбоцитопения, спленомегалия или высокие показатели фиброза.

НАЖБП связана с повышенным риском развития рака, в том числе ГЦК, колоректального рака у мужчин и рака молочной железы у женщин, особенно у лиц со значительным фиброзом печени. НАЖБП является третьей по распространенности причиной развития ГЦК после алкогольного заболевания печени и гепатита С, и чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

ГЦК может развиваться при отсутствии цирроза, хотя вероятность этого низкая. Это поднимает вопрос о том, следует ли обследовать пациентов с НАЖБП при отсутствии цирроза на наличие ГЦК. Большое количество пациентов с НАЖБП и ограниченные возможности современных радиологических методов исследования позволяют предположить, что программы скрининга могут быть бесполезными.

Из руководства Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD):

  • «Пациентов с циррозом печени при НАСГ следует обследовать на наличие варикозно-расширенных вен желудка».
  • «Пациенты с циррозом печени в исходе НАЖБП должны быть обследованы на предмет выявления гепатоцеллюлярной карциномы».
  • «Нынешние данные не поддерживают рутинный скрининг гепатоцеллюлярной карциномой у пациентов с нецирротическим НАСГ».

Связанная патология.

Пациенты с НАЖБП имеют больший риск сердечно-сосудистых заболеваний и хронических заболеваний почек, включая поражения коронарных артерии и цереброваскулярные заболевания. Сердечно-сосудистые заболевания являются частой причиной смерти у пациентов с НАЖБП. Существует обеспокоенность по поводу использования статинов у пациентов с заболеваниями печени из-за потенциального риска лекарственного повреждения печени. Современные данные не идентифицируют статин-ассоциированное повреждение печени; использование статинов для контроля гиперлипидемии у пациентов с заболеваниями печени в настоящее время разрешено. Фактически, данные указывают на то, что статины могут быть полезны у пациентов с заболеваниями печени и могут снижать риск осложнений портальной гипертензии.

Из руководства Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD):

  • «Агрессивная модификация факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний должна рассматриваться у всех пациентов с НАЖБП».
  • «Пациенты с НАЖБП или НАСГ не подвержены более высокому риску серьезных повреждений печени от статинов».

Лекарственные препараты.

  • Пиоглитазон уменьшает фиброз печени, в том числе у пациентов без сахарного диабета 2 типа. Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, улучшает ли он общие печеночные результаты у пациентов со стеатогепатитом.
  • Витамин Е может снижать биохимические показатели в анализах у пациентов с НАЖБП и улучшать гистологические признаки стеатогепатита.
  • Урсодезоксихолевая кислота, метформин и омега-3 жирные кислоты не рекомендуются для лечения НАЖБП.
Читать еще:  Болезни печени по шиффу скачать бесплатно

Трансплантация печени.

Все большему количеству пациентов с НАЖБП выставляют показания к трансплантации печени. Сохранение ожирения и сахарного диабета 2 типа увеличивает образование стеатоза в новом трансплантате печени.

У пациентов с подозрением на НАЖБП необходимо исключить конкурирующую этиологию стеатоза и сопутствующих хронических заболеваний печени.

Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых

Неалкогольная жировая болезнь печени – заболевание или спектр заболеваний, возникающих в результате избыточного накопления жиров (преимущественно триглицеридов) в печени, определяемых по результатам визуализирующих исследований или гистологии при отсутствии употребления алкоголя в токсических дозах (30 г в день для мужчин и 20 г в день для женщин), использования стеатогенных медикаментов или врожденных нарушений. C количественной точки зрения «жир» должен составлять не менее 5–10% веса печени, или более 5% гепатоцитов должны содержать липиды (гистологически) [52].

Код протокола:

Код (ы) МКБ-10:
К 73.0 – хронический персистирующий гепатит, не классифицированный в других рубриках;
К 73.9 – хронический гепатит неуточненный;
К 76.0 – жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках;
К 74.6 – другой и неуточненный цирроз печени.

Сокращения, используемые в протоколе:
АГ артериальная гипертония;
АД — артериальное давление;
АЛТ — аланиноваяаминотрансфераза
АО абдоминальное ожирение;
АСТ аспарагиновая аминотрансфераза;
ВОЗ всемирная организация здравоохранения;
ГГТП гамма-глутамилтранспептидаза;
ЖКБ желчнокаменная болезнь;
ГЦК гепатоцеллюлярная карцинома;
ЖК жирные кислоты;
ИМТ индекс массы тела;
ИР инсулинорезистентность;
ИФ индекс фиброза;
ИФА имммуноферментный анализ;
КТ компьютерная томография;
ЛПВП липопротеиды высокой плотности;
ЛПНП липопротеиды низкой плотности;
ЛПОНП липопротеины очень низкой плотности;
ЛППП липопротеины промежуточной плотности;
МРТ магнитно-резонансная томография;
МС метаболический синдром;
НАЖБП неалкогольная жировая болезнь печени;
НАСГ неалкогольный стеатогепатит;
НПВП нестероидные противовоспалительные препараты;
НТГ нарушение толерантности к глюкозе;
ОАК общий анализ крови;
ОБ окружность бедра;
ОЖСС общая железосвязывающая способность сыворотки;
ОТ окружность талии;
ПЦР- полимеразная цепная реакция;
РКИ рандомизированное контролируемое исследование
РОПИП Российское общество по изучению печени
СД сахарный диабет;
СЖК свободные жирные кислоты;
СРОЛ свободнорадикальное окисление липидов
ССЗ сердечно-сосудистые заболевания;
ТГ триглицериды;
УЗИ ОБП ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
ФП фиброз печени;
ЦП цирроз печени;
ЩФ щелочная фосфатаза;
ЭГДС эзофагогастродуоденоскопия;
ЭФЛ эссенциальные фосфолипиды;
AAA антиактиновые антитела;
AMA антимитохондриальные антитела;
ANA антинуклеарные антитела;
анти -LKM Ab анти-печень-почки микросомальные антитела;
AASLD Американская ассоциация по изучению болезней печени;
ASMA антитела к гладкой мускулатуре;
CLDA Китайская ассоциация по изучению печени;
EASL Европейская ассоциация по изучению болезней печени;
HFI ген мутации гемохроматоза;
HOMA-IR Homeostasis Model Assessment Insulin Resistance;
IEF изоэлектрическая фокусировка;
IKK-бета ингибитор каппа-киназы бета;
IRS-1- инсулиновый рецептор I-типа;
QUICKI количественный индекс контроля чувствительности к инсулину;
TNFa фактор некроза опухоли альфа;
TGF B1 опухолевый фактор роста B1.

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: гастроэнтерологи, врачи общей практики, терапевты, эндокринологи, кардиологи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций представлена в Таблице 1.

Таблица 1. Шкала уровня доказательности

Неалкогольная жировая болезнь печени – взаимосвязи с метаболическим синдромом

Авторы: Бабенко А.Ю. (ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России), Лаевская М.Ю. (ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург)

Непрерывный рост числа людей, страдающих метаболическим синдромом (МС) и неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП), указывает на тесные патогенетические связи этих патологий. Это делает необходимым формирование подходов к лечению последней с учетом вклада различных компонентов МС. В настоящем обзоре обсуждаются как патогенетические взаимосвязи НАЖБП и МС, так и современные тенденции диагностики и лечения. Суммация информации по ведущим факторам риска НАЖБП наглядно демонстрирует ключевую роль различных проявлений МС в ее развитии. Указывается на важность коррекции различных проявлений МС как основного метода профилактики НАЖБП. Приводятся современные алгоритмы диагностики с использованием инновационных неинвазивных методик. Обозначены возможности персонализации подходов к лечению в зависимости от наличия или отсутствия нарушений углеводного обмена и стадии поражения печени. Определяется место бариатрической хирургии как персонализированного подхода к лечению пациентов с морбидными формами ожирения. Обсуждаются перспективы дальнейшего развития методов лечения НАЖБП.

Ключевые слова: неалкогольная жировая болезнь печени, ожирение, метаболический синдром, маркеры фиброза, шкалы фиброза, глитазоны, эссенциальные фосфолипиды.

Для цитирования: Бабенко А.Ю., Лаевская М.Ю. Неалкогольная жировая болезнь печени – взаимосвязи с метаболическим синдромом // РМЖ. 2018. №1(I). С. 34-40

Non-alcoholic fatty liver disease – relationships with metabolic syndrome A.Yu. Babenko, M.Yu. Laevskaya National Medical Research Centre named after V.A. Almazov, Saint-Petersburg The continuous parallel increase in the number of people suffering from metabolic syndrome and non-alcoholic fatty liver disease indicates a close pathogenetic relationship of these pathologies. Therefore it is necessary to form approaches to the treatment of the latter, taking into account various components of the metabolic syndrome. The review considers both the pathogenetic relationships of non-alcoholic fatty liver disease and metabolic syndrome as well as current trends in diagnosis and treatment. The summary of information on the leading risk factors for non-alcoholic fatty liver disease clearly demonstrates the key role of various manifestations of the metabolic syndrome in it’s development. The importance of correction of various manifestations of the metabolic syndrome as the main method of preventing non-alcoholic fatty liver disease is pointed out. Modern diagnostic algorithms using the innovative non-invasive techniques are presented. The possibilities of personalization of treatment approaches are indicated depending on the presence or absence of violations of carbohydrate metabolism and the stage of liver damage. The place of bariatric surgery as a personalized approach to the treatment of patients with morbid forms of obesity is defined. Finally, the prospects for further development of methods for treating non-alcoholic fatty liver disease are discussed.

Key words: non-alcoholic fatty liver disease, obesity, metabolic syndrome, fibrosis markers, fibrosis score, glitazones, еssential phospholipids.

For citation: Babenko A.Yu., Laevskaya M.Yu. Non-alcoholic fatty liver disease – relationships with metabolic syndrome // RMJ. 2018. № 1 (I). P. 34–40.

Статья посвящена взаимосвязи неалкогольной жировой болезни печени с метаболическим синдромом. Приводятся современные алгоритмы диагностики и лечения с использованием инновационных методик.

Диагностика

Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты

Блокаторы ренин-ангиотензиновой системы (РАС)

Антигипергликемические агенты

Инкретиномиметики

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4)

Ингибиторы натрий-глюкозных котранспортеров 2 (иНГКТ-2, глифлозины)

Тиазолиндионы (глитазоны)

Эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ)

Ингибиторы фосфодиэстеразы

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК)

Перспективные препараты в стадии клинических испытаний

Ряд фармакологических препаратов в настоящее время находятся в ходе клинических испытаний.
В частности, обетихолевая кислота (ОА) продемонстрировала способность снижать выраженность стеатоза печени и фиброза как на животных моделях, так и в РКИ фазы 2b [91, 92]. ОА является синтетическим агонистом фарнезоида X-рецептора (FXR), важного ядерного рецептора, который регулирует гомеостаз желчной кислоты, глюкозы и холестерина. На животных моделях НАЖБП / НАСГ было показано повышение чувствительности к инсулину в печени с подавлением глюконеогенеза и уменьшением выраженности стеатоза печени, воспаления и фиброза [93].
С учетом успеха глитазонов новые сенситайзеры инсулина с двойным агонистическим действием на PPARα и δ, в частности элафибранор (GFT-505), также оцениваются в РКИ. Элафибранор продемонстрировал антифибротическое действие на печень, гиполипидемический эффект, снижал уровень воспалительных маркеров как на моделях животных, так и в РКИ фазы 2b [94].
Таким образом, в настоящее время убедительные доказательства способности улучшать течение и прогноз НАЖБП получены для очень ограниченного числа препаратов: витамин Е для пациентов без СД 2, глитазоны – вне зависимости от наличия СД 2 и совсем недавно – аГПП-1 лираглутид [95], а из немедикаментозных мероприятий – бариатрическая хирургия [96].
В итоге в лечении НАЖБП, развивающейся как компонент МС, эффективность продемонстрировали те методы, которые позволяют воздействовать на этиопатогенетические составляющие – висцеральное ожирение (снижение количества висцерального жира в организме), ИР, ДЛП (прежде всего уровень ТГ и ХС-ЛПВП) и АГ (через эффекты на РАС). Наименее решенной проблемой остается профилактика развития и прогрессии фиброза, однако новые подходы, включающие бариатрическую хирургию и ОА, позволяют надеяться на успех. Тем не менее основным путем воздействия для профилактики развития и прогрессии НАЖБП должна оставаться коррекция образа жизни как наиболее физиологичная и безопасная.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector