Содержание
- Рекомендации по лечению гепатита С. Клинические рекомендации EASL (2018)
- Методология.
- Рекомендации EASL (Европейской ассоциации по изучению печени) по лечению гепатита C 2018 г.
- Официальные клинические рекомендации по вирусному гепатиту С
- Рекомендации по предварительному обследованию и по подготовке к ПВТ
- Выбор тактики лечение вирусного гепатита С
- Рекомендации EASL по лечению гепатита C 2018
- Вирусные гепатиты клинические рекомендации
- Рекомендации по предварительному обследованию и по подготовке к ПВТ
- Выбор тактики лечение вирусного гепатита С
Национальные рекомендации по лечению гепатитов
Рекомендации по лечению гепатита С. Клинические рекомендации EASL (2018)
Вирус гепатита С (HCV) является одной из основных причин хронических заболеваний печени. В текущий момент в мире насчитывается около 71 миллионов инфицированных людей. Медицинская помощь пациентам с заболеваниями печени, связанными HCV, значительно улучшилась за последнее время, благодаря более глубокому пониманию патофизиологии болезни и из-за изменений в диагностических процедурах и улучшения методов лечения и профилактики заражения. EASL (Европейская ассоциация по изучению печени) выпустила новые клинические рекомендации по лечению пациентов с острым и хроническим HCV.
Вирус гепатита С (HCV) является одной из основных причин хронических заболеваний печени в мире. При поражении этим виросом, поражение печени бывает крейне разнообразным: от минимальных гистологических изменений до обширного фиброза и цирроза, вплоть до развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). В настоящий момент в мире насчитывается около 71 миллиона людей, инфицированных HCV.
Медицинская помощь пациентам с заболеваниями печени, связанными HCV, значительно улучшилась за последнее время, благодаря более глубокому пониманию патофизиологии болезни и из-за изменений в диагностических процедурах и улучшения методов лечения и профилактики заражения. Основной целью терапии HCV является лечение инфекции, то есть достижение устойчивого вирусологического ответа (SVR).
Основным критерием успешного лечения являются:
- отрицательная РНК HCV в течение 12 недель после курса лечения (SVR12)
- или отрицательная РНК HCV в течение 24 недель (SVR24) после завершения лечения.
Устойчивый вирусологический ответ (SVR) соответствует излечению инфекции HCV с очень низкой вероятностью последующего рецидива. SVR обычно ассоциируется с нормализацией ферментов печени и уменьшением или исчезновением участков некрола и фиброза печени у пациентов без цирроза. Пациенты с выраженным фиброзом (показатель METAIR F3) или циррозом (F4) могут иметь жизнеугрожающие осложнения. Тем не менее, фиброз печени может регрессировать, и риск осложнений, таких как печеночная недостаточность и портальная гипертензия, снижается.
Недавно проведённые исследования свидетельствуют о том, что риск смертности от ГЦК и цирроза печени значительно снижается, но не устраняется у пациентов с SVR по сравнению с нелеченными пациентами, а также с пациентами, не достигших устойчивого вирусологического ответа. Особенно риски повышены у тех пациентов, которые имеют дополнительные осложняющие факторы: употребление алкоголя, наличие гепатита В, ожирение и метаболический синдром.
Клинические рекомендации EASL по лечению гепатита С предназначены для оказания помощи врачам и другим медицинским работникам, а также пациентам и другим заинтересованным лицам в процессе принятия клинических решений. Эти рекомендации относятся к методам лечения, которые были одобрены Европейским агентством по лекарственным препаратам и другими национальными европейскими учреждениями на момент их публикации.
Методология.
Рекомендации, в основном, основаны на данных из существующих публикаций и выступлений на международных совещаниях. Данные и рекомендации были оценены в соответствии с системой оценки, разработки и оценки рекомендаций (GRADE). Сила рекомендаций отражает качество базовых доказательств. Качество доказательств в рекомендациях было разделено на один из трех уровней: высокий (A), умеренный (B) или низкий (C). Система GRADE предлагает две рекомендации: сильная (1) или слабая (2) (таблица 1).
Таким образом, в рекомендациях рассматривается качество доказательств: чем выше качество доказательств, тем более вероятна сильная рекомендация; тем больше изменчивость значений и предпочтений, или чем больше неопределенность, тем более вероятна более слабая рекомендация. Рекомендации были одобрены Правлением EASL.
Рекомендации EASL (Европейской ассоциации по изучению печени) по лечению гепатита C 2018 г.
Лечение гепатита С в 2018 году подразумевает использование безынтерфероновых, не содержащих рибавирин, схем на основе препаратов прямого действия (ППД) у больных гепатитом С без цирроза или с компенсированным циррозом (класс А по Чайлд-Пью), включая «наивных пациентов» (пациенты, которые никогда не лечились по поводу гепатита С) и пациентов, прошедших лечение (пациенты, которые ранее получали пегинтерферон-альфа и рибавирин, или пегинтерферон-альфа, рибавирин и софосбувир, или софосбувир и рибавирин). Преимуществом данных схем лечения является хорошая переносимость и высокая эффективность. Эти же схемы лечения гепатита С подходят и для больных с гепатитом С + ВИЧ, однако, перед лечением нужно обязательно изучить возможные взаимодействия с антиретровирусными препаратами. По возможности должны выбираться схемы, содержащие два препарата вместо тройных схем для минимизации риска побочных эффектов и лекарственных взаимодействий. Ниже приводится сокращенная версия Рекомендаций. Скачать полный текст Рекомендаций EASL по лечению гепатита C 2018 г на русском
Таблица 1. Какими препаратами лечить гепатит С в 2018 году?
софосбувир/ велпатасвир/ воксилапревир
паритапревир, усиленный ритонавиром + омбитасвир и дасабувир
* Тройная комбинированная терапия эффективна, но не целесообразна из-за эффективности двойных комбинированных режимов. a Лечение пациентов без цирроза или с компенсированным (Класс А Чайлд-Пью) циррозом. b Лечение — наивные и леченые больные без цирроза или с компенсированным циррозом (Класс А Чайлд-Пью) с уровнем РНК HCV ≤800 000 МЕ / мл (5,9 log10 МЕ / мл). c Лечение — наивные и леченые пациенты без цирроза. d Лечение — наивные и леченые пациенты с компенсированным (класс А Чайлд-Пью) циррозом. e Лечение пациентов без цирроза или с компенсированным циррозом (класс А Чайлд-Пью) с уровнем РНК HCV ≤800 000 МЕ / мл (5,9 log10 МЕ / мл).
Таблица 2. Схемы лечения для пациентов с гепатитом С без цирроза
12 Недель (HCV RNA 800000 МЕ/мл (5.9 log10 МЕ/мл).
Лечение гепатита С генотипа 1b
Пять вариантов лечения доступны в 2018 г. для пациентов, инфицированных ВГС генотипом 1b (таблицы 1-3). Эти варианты считаются эквивалентными, и их порядок представления не указывает на какое-либо превосходство или предпочтение:
- Софосбувир / велпатасвир
- Глекапревир / пибрентасвир
- Софосбувир / ледипасвир
- Гразопревир / элбасвир
- Омбитасвир / паритапревир / ритонавир и дасабувир.
Рекомендации
Следующие схемы рекомендуются для лечения пациентов, инфицированных генотипом 1b, в соответствии с приведенными ниже рекомендациями:
- комбинация софосбувира (400 мг) и велпатасвира (100 мг) в одной таблетке в фиксированной дозировке один раз в день;
- комбинация глекапревира (300 мг) и пибрентасвира (120 мг) в фиксированной дозировке в трех таблетках, содержащих 100 мг глекапревира и 40 мг пибрентасвира, в фиксированной дозировке один раз в день с пищей;
- комбинация софосбувира (400 мг) и ледипасвира (90 мг) в одной таблетке в фиксированной дозировке один раз в день;
- комбинация гразопревира (100 мг) и элбасвира (50 мг) в одной таблетке один раз в день;
- комбинация омбитасвир (12,5 мг), паритапревир (75 мг) и ритонавир (50 мг) в одной таблетке (2 таблетки раз ежедневно с едой), и дасабувир (250 мг) (одна таблетка дважды ежедневно).
Генотип 1b, пан-генотипическая схема: софосбувир / велпатасвир
«Наивные» и леченые ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b, без цирроза или с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени, должны принимать комбинацию софосбувира и велпатасвира в фиксированной дозировке течение 12 недель.
Генотип 1b, пан-генотипическая схема: глекапревир/пибрентасвир
«Наивные» и леченые ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b, без цирроза, должны принимать комбинацию глекапревир и пибрентасвир в течение 8 недель в фиксированной дозировке.
«Наивные» и леченые ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени, должны принимать комбинацию глекапревир и пибрентасвир в течение 12 недель в фиксированной дозировке.
Генотип 1b, специфическая к генотипу схема: софосбувир / ледипасвир
«Наивные» и леченые ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b, без цирроза или с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени, должны принимать комбинацию софосбувир и ледипасвир 12 недель.
«Наивные» пациенты, инфицированные генотипом 1b без цирроза, могут принимать комбинацию софосбувир и ледипасвир 8 недель.
Генотип 1b, специфическая к генотипу схема: гразопревир / элбасвир
«Наивные» и леченые ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b, без цирроза или с компенсированным (Чайлд-Пью класса А) циррозом печени, должны принимать комбинацию гразопревир и элбасвир в фиксированной дозировке в течение 12 недель.
«Наивных» пациентов, инфицированных генотипом 1b, с фиброзом F0-F2 по шкале METAVIR можно лечить комбинацией гразопревир и элбасвир в фиксированной дозировке в течение 8 недель.
Генотип 1b, специфическая к генотипу схема: ритонавир, усиленный паритапревиром, омбитасвир и дасабувир
«Наивные» и леченые ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b, без цирроза или с компенсированным (Чайлд-Пью класса А) циррозом печени, должны принимать комбинацию омбитасвир, паритапревир, ритонавир и дасабувир в течение 12 недель.
«Наивных» пациентов, инфицированных генотипом 1b с фиброзом F0-F2 по шкале METAVIR можно лечить с помощью комбинации омбитасвир, паритапревир, ритонавир и дасабувир в течение 8 недель.
Лечение гепатита С генотипа 2
Два первых столбца из вариантов лечения доступны для пациентов, инфицированных ВГС генотипа 2 (таблица 2, 3). Эти варианты считаются эквивалентными и их порядок представления не указывает на какое-либо превосходство или предпочтение:
- Софосбувир / велпатасвир.
- Глекапревир / пибрентасвир.
Рекомендации
Следующие схемы рекомендуются для лечения пациентов, инфицированных генотипом 2, в соответствии с приведенными ниже рекомендациями:
- комбинация фиксированной дозы софосбувира (400 мг) и велпатасвира (100 мг) в одной таблетке один раз в день;
- комбинация глекапревир (300 мг) и пибрентасвир (120 мг) в фиксированной дозировке в 3 таблетках содержащих 100 мг глекапревир и 40 mg пибрентасвир, один раз в день с едой.
Генотип 2, пан-генотипическая схема: софосбувир / велпатасвир
Пациентов, не проходивших лечение и ранее прошедших лечение с компенсированным циррозом (Чайлд-Пью А) или без него необходимо лечить комбинацией фиксированной дозы софосбувира и велпатасвира в течение 12 недель.
Генотип 2, пан-генотипическая схема: глекапревир/пибрентасвир
Пациенты, ранее не получавшие терапию и имеющие опыт лечения, инфицированные вирусом гепатита С 2-го генотипа без цирроза печени, должны получать комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке в течение 8 недель.
Пациенты, ранее не получавшие терапию и имеющие опыт лечения, инфицированные вирусом гепатита С 2-го генотипа с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени должны получать комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке в течение 8 недель.
Лечение гепатита С генотипа 3
Три первых столбца из вариантов лечения доступны для пациентов, инфицированных ВГС генотипом 3 (таблицы 2-3). Эти варианты считаются эквивалентными, и их порядок не указывает на какое-либо превосходство или предпочтение:
- Софосбувир / велпатасвир
- Глекапревир / пибрентасвир
- Софосбувир / велпатасвир / воксилапревир.
Рекомендации
Следующие схемы рекомендуются для лечения пациентов, инфицированных генотипом 3, в соответствии с приведенными ниже рекомендациями:
- комбинация фиксированной дозы софосбувира (400 мг) и велпатасвира (100 мг) в одной таблетке один раз в день;
- комбинация глекапревира в фиксированной дозе (300 мг) и пибрентасвира (120 мг) в трех таблетках, содержащих 100 мг глекапревира и 40 мг пибрентасвира один раз в день с пищей;
- комбинация фиксированной дозы софосбувира (400 мг), велпатасвира (100 мг) и воксилапревира (100 мг) в одной таблетке один раз в день с пищей.
Генотип 3, пан-генотипическая схема: софосбувир / велпатасвир
Пациенты, ранее не получавшие терапию и имеющие опыт лечения, инфицированные вирусом гепатита С 3-го генотипа без цирроза печени должны получать комбинацию софосбувир / велпатасвир в фиксированной дозировке в течение 12 недель.
Комбинация софосбувира и велпатасвира не рекомендуется пациентам, ранее не получавшим терапию и имеющим опыт лечения, инфицированным вирусом гепатита С 3-го генотипа с компенсированным (Чайлд-Пью класса А) циррозом печени, потому что при такой схеме были зарегистрированы комбинации с неоптимальными результатами.
Генотип 3, пан-генотипическая схема: глекапревир / пибрентасвир
Пациенты, ранее не получавшие терапию, инфицированные ВГС генотипом 3, с умеренным фиброзом (F0-F2 по METAVIR), должны получать комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке в течение 8 недель.
Пациенты, ранее не получавшие терапию, инфицированные ВГС генотипом 3, с выраженным фиброзом (F3 по METAVIR), но без цирроза, могут получать комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке в течение 8 недель.
Ранее леченые пациенты, инфицированные ВГС генотипом 3 без цирроза печени должны получать комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке в течение 12 недель.
Пациенты, ранее не получавшие терапию, инфицированные ВГС генотипом 3, с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени, должны получать комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке в течение 12 недель.
Ранее леченые пациенты, инфицированные ВГС генотипом 3 , с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени должны получать комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке в течение 16 недель.
Генотип 3, пан-генотипическая схема: софосбувир / велпатасвир / воксилапревир
«Наивные» и леченые ранее пациенты, инфицированные генотипом 3 ВГС с компенсированным (класс A по Чайлд-Пью) циррозом печени, должны лечиться комбинацией софосбувира, велпатасвира и воксилапревира в фиксированной дозировке в течение 12 недель.
Официальные клинические рекомендации по вирусному гепатиту С
Клинические рекомендации при остром и хроническом вирусном гепатите C представляют собой стандартизированные систематически разработанные документы, содержащие на практике доказанные факты, применяются для улучшения качества оказания медицинской помощи.
В них приведен перечень краткой информации о вирусе гепатита С, этиологии, патогенезе заболевания, эпидемиологических характеристиках, диагностических критериях, тактики лечения, а также дальнейших мерах реабилитации и профилактики. Рекомендации по ВГС периодически дополняются и обновляются вследствие научного прогресса.
Нормативный документ создан для оказания помощи и построения логической структуры действий практикующего специалиста. Информация протокола разработана и утверждена специализированными организациями в соответствии с законодательными требованиями Министерства Здравоохранения РФ, поэтому имеет высокий уровень доказательности в клинической практике.
Рекомендации по предварительному обследованию и по подготовке к ПВТ
Диагностические критерии включают в себя на догоспитальном этапе предварительный сбор жалоб, анамнеза больного лечащим врачом, объективный осмотр и ряд физикальных обследований. При подозрении на вирусный гепатит С назначаются различные лабораторные, инструментальные исследования на этапе постановки и вирификации диагноза для определения схем медикаментозной терапии и дальнейшей тактики ведения пациента.
Сбор анамнеза и физикальное обследование
На этапе сбора анамнеза следует обратить внимание на:
- генетический анамнез (семейную заболеваемость вирусными гепатитами):
- перенесенная HCV-инфекция больным или ближайшими родственниками;
- желтушный синдром, изменение цвета мочи, отечность, проявления геморрагического синдрома в анамнезе.
Объективный осмотр и физикальные обследования больного включают:
- осмотр кожи и видимых слизистых оболочек на предмет желтушного окрашивания;
- антропометрические показатели;
- перкуссия, пальпация брюшной полости для определения размеров, консистенции печени, селезёнки;
- аускультация лёгких;
- общий осмотр для обнаружения периферических отеков, асцита («головы медузы»), геморрагических проявлений (петехий, кровоподтёков, гематом);
- оценка психических и когнитивных функций, прохождение числового теста Рейгана для исключения печеночной энцефалопатии.
Инструментальные исследования
Способствуют правильной постановке диагноза, включают такие методы:
- Ультразвуковая диагностика органов абдоминальной полости, забрюшинного пространства. Оценивается размер печени, её тканевая структура, изменения диаметра сосудов, определяется факт увеличение селезенки, наличие свободной жидкости в брюшной полости. Исключаются сопутствующие патологии пищеварительного тракта для постановки стадии, клинического течения болезни и рациональному подходу к лечению.
- Фиброэластометрия печени (пункционная биопсия или фибротест). Позволяет оценить степень фиброза, распространенности воспалительного процесса, деструкции паренхимы печени. Метод обладает высокой точностью, оценивает в динамике прогрессирование заболевания, влияние сопутствующих патологий на исход. В совокупности с другими лабораторными показателями является золотым стандартом диагностики вирусного гепатита С.
- Фиброгастродуоденоскопия. Показана для оценки состояния венозного русла пищевода, диагностики варикозного расширения или гемостаза в случае кровотечения. Анестезия и седация во время эндоскопического исследования требуют дополнительной консультации специалистов в зависимости от тяжести состояния больного.
- Компьютерная и магнитно-резонансная томография с контрастированием. Исключают риск паранеопластических процессов в печени, наличие новообразований.
Лабораторная диагностика перед назначением ПВТ
- Общий анализ крови: лейкоцитарная форму с процентным соотношением фракций лейкоцитов, СОЭ.
- Биохимический анализ крови: активность печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), уровень билирубина (прямого, непрямого), щелочной фосфатазы, холестерина, мочевины, креатинина.
- Коагулограмма: протромбиновый индекс.
- Иммунохимический анализ (ИФА) на антитела (IgМ, IgG) к антигенам HCV.
- Полимеразная цепная реакция для обнаружения РНК вируса гепатита С и определения его генотипа (молекулярно-генетическое исследование).
- Уровень альфа-фетопротеина (при выраженности фибротических изменений для обнаружения атипичных клеток, исключения онкологического процесса).
- Показатели аутоиммунного процесса: антинуклеарные антитела, АТ к пероксидазе, микросомальным антигенам почек, печени. Применение схемы ПВТ с интерфероном требует дополнительной консультации иммунолога.
- Определение исходного полиморфизма генов. Для предположения эффективности лечения схем с интерфероном.
- Тиреоидная панель (Т3, Т4, ТТГ). При нарушениях функций щитовидной железы интерфероновые схемы являются противопоказанием. В данном случае назначается консультация эндокринолога с дальнейшей медикаментозной коррекцией.
Выбор тактики лечение вирусного гепатита С
Лечение вирусного гепатита С зависит от некоторых критериев:
- клиническое течение заболевания (острое или хроническое);
- степень фибротических изменений печени;
- качественные, количественные показатели лабораторных исследований;
- тяжесть патологического процесса;
- сопутствующие заболевания и осложнения;
- индивидуальные особенности организма, возрастная категория;
- возможность реализации методики лечения.
Лечение острого гепатита С проводится консервативным способом с помощью медикаментозных препаратов. Схему подбирают исходя из генотипа, наличия коинфекций. Хронический гепатит С подразумевает выбор тактики терапии в зависимости от распространенности процесса, тяжести состояния больного. Лечение включает в себя этиотропную противовирусную схему, подобранную лечащим врачом в индивидуальном порядке, патогенетическую и симптоматическую терапию для улучшения состояния больного.
Противопоказания к лечению интерферонами с рибавирином:
- Наркомания, алкоголизм.
- Тяжелые нарушения психики.
- Декомпенсированный цирроз.
- Тяжелые заболевания щитовидной железы.
- Обострение хронических патологий сердечно-сосудистой системы.
- Анемия, а также лейко- и тромбоцитопения.
- Язвенное кровотечение.
Ограничения к приему противовирусных медикаментов прямого действия в основном касаются детского, подросткового возраста, а также гиперчувствительности к отдельным компонентам.
Схема противовирусной терапии
Перед началом ПВТ у взрослых учитываются прогностические критерии стойкого вирусологического ответа:
- не 1 генотип вируса гепатита С;
- определен исходный полиморфизм при генотипе 1;
- пол – женский;
- возраст ≤40 лет;
- масса тела ≤75кг;
- вирусологическая нагрузка ≤400 000МЕ/мл;
- раса – европеоидная;
- повышение активности печеночных ферментов;
- отсутствие сопутствующих патологий (фиброза, цирроза печени).
Схемы лечения
ХВГС без ЦП, ранее не получавшие лечения
+ предикторы вирусологического ответ, генотип 1
ПегИНФ α-2а 180мкг/неделя п/к или
ПегИНФ α-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к или
цеПегИНФ α-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к
РБВ 15мг/кг/день перорально утром и вечером во время еды
Длительность – 48 недель
ХВГС без ЦП, ранее не получавшие лечение или при неудаче лечения по интерфероновой схеме
— предикторы вирусологического ответа, 1 генотип
ПегИНФ α-2а 180мкг/неделя п/к или
ПегИНФ α-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к или
цеПегИНФ α-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к
РБВ 15мг/кг/день перорально 2 раза в сутки
СИМ 150мг/день во время еды
Длительность курса – 24 недели
(48 – при неудаче лечения
+ пациенты с ЦП). Симепревир – 12 первых недель
ПегИНФ α-2а 180мкг/неделя п/к или
ПегИНФ α-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к или
цеПегИНФ α-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к
РБВ 15мг/кг/день в 2 приема.
Продолжительность – 24 недели.
Нарлапревир 200мг/день во время еды
Ритонавир 100мг/день вместе с приемом пищи (12 недель)
ПегИНФα-2а 180мкг/неделя п/к или
ПегИНФα-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к или
цеПегИНФα-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к
РБВ 15мг/кг/день перорально утром и вечером совместно с пищей
Длительность – 24 недели
ПегИНФα-2а 180мкг/неделя п/к или
ПегИНФα-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к или
цеПегИНФα-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к
РБВ 15мг/кг/день в два приема
Длительность курса – 12 недель
ДСВ 500мг/день во время еды
ОБВ 12,5мг/день во время еды
ПТВ 75мг/день во время еды
Ритонавир 50мг/день вместе с едой
Генотип 1а без ЦП – 12 недель
с ЦП – 24 недели
Генотип 1b без цирроза печени –
8 недель, с ЦП – 12 недель.
ДАК 60 мг/день + АСН 200мг/день (генотип 1b – 24 недели),
ДАК 60 мг/день + СОФ 400мг/день во время еды, без ЦП –
ДАК 60 мг/день + СОФ 400мг/день + РБВ 15мг/кг/день перорально, с ЦП –
СИМ 150мг/день + СОФ 400мг/день + РБВ 15мг/кг/день перорально, симепревир пьют первые 12 недель, общая продолжительность курса – 24 для тех, кто не переносит ПегИНФα
Рекомендации EASL по лечению гепатита C 2018
Последние обновленные рекомендации Европейской Ассоциации по изучению болезней печени на русском языке + ссылки на скачивание
На этой странице Вы можете ознакомиться с актуальными рекомендациями Европейской ассоциации по изучению печени по лечению вирусного гепатита C на русском языке, а также скачать варианты Рекомендаций прошлых лет.
Данные Рекомендации были опубликованы в 2016 году, в 2017 официальными представителями EASL были озвучены изменения, которые пока не вошли в официальные Рекомендации, мы их представили отдельным блоком в конце статьи. Что нового было было добавлено в 2016 по сравнению с версией Рекомендаций 2015 года:
- В первую очередь, стоит отметить полный отказ от интерферонов в составе терапии гепатита С
- Во-вторых, из схем лечения исключена терапия одним препаратом
- Были изменены рекомендации относительно леченых пациентов, которые получили неудачу на основе интерфероновых схем
- При выборе тактики стали учитывать результаты тестов на выявления мутаций лекарственной устойчивости
- К схемам софосбувир + велпатасвир был добавлен рибавирин леченым больным на основе пегинтерферонов
- Режим лечения острого гепатита С составляет 8 недель вне зависимости от генотипа вируса сочетанием софосбувир/велпатасвир или софосбувир + даклатасвир
Приведем основные тезисы Рекомендаций (оригинальный текст можно скачать по ссылкам внизу страницы)
Доступные безинтерфероновые схемы лечения с вариантами для каждого генотипа ВГС от 2017
Вирусные гепатиты клинические рекомендации
Клинические рекомендации при остром и хроническом вирусном гепатите C представляют собой стандартизированные систематически разработанные документы, содержащие на практике доказанные факты, применяются для улучшения качества оказания медицинской помощи.
В них приведен перечень краткой информации о вирусе гепатита С, этиологии, патогенезе заболевания, эпидемиологических характеристиках, диагностических критериях, тактики лечения, а также дальнейших мерах реабилитации и профилактики. Рекомендации по ВГС периодически дополняются и обновляются вследствие научного прогресса.
Нормативный документ создан для оказания помощи и построения логической структуры действий практикующего специалиста. Информация протокола разработана и утверждена специализированными организациями в соответствии с законодательными требованиями Министерства Здравоохранения РФ, поэтому имеет высокий уровень доказательности в клинической практике.
Рекомендации по предварительному обследованию и по подготовке к ПВТ
Диагностические критерии включают в себя на догоспитальном этапе предварительный сбор жалоб, анамнеза больного лечащим врачом, объективный осмотр и ряд физикальных обследований. При подозрении на вирусный гепатит С назначаются различные лабораторные, инструментальные исследования на этапе постановки и вирификации диагноза для определения схем медикаментозной терапии и дальнейшей тактики ведения пациента.
Сбор анамнеза и физикальное обследование
На этапе сбора анамнеза следует обратить внимание на:
- генетический анамнез (семейную заболеваемость вирусными гепатитами):
- перенесенная HCV-инфекция больным или ближайшими родственниками;
- желтушный синдром, изменение цвета мочи, отечность, проявления геморрагического синдрома в анамнезе.
Объективный осмотр и физикальные обследования больного включают:
- осмотр кожи и видимых слизистых оболочек на предмет желтушного окрашивания;
- антропометрические показатели;
- перкуссия, пальпация брюшной полости для определения размеров, консистенции печени, селезёнки;
- аускультация лёгких;
- общий осмотр для обнаружения периферических отеков, асцита («головы медузы»), геморрагических проявлений (петехий, кровоподтёков, гематом);
- оценка психических и когнитивных функций, прохождение числового теста Рейгана для исключения печеночной энцефалопатии.
Инструментальные исследования
Способствуют правильной постановке диагноза, включают такие методы:
- Ультразвуковая диагностика органов абдоминальной полости, забрюшинного пространства. Оценивается размер печени, её тканевая структура, изменения диаметра сосудов, определяется факт увеличение селезенки, наличие свободной жидкости в брюшной полости. Исключаются сопутствующие патологии пищеварительного тракта для постановки стадии, клинического течения болезни и рациональному подходу к лечению.
- Фиброэластометрия печени (пункционная биопсия или фибротест). Позволяет оценить степень фиброза, распространенности воспалительного процесса, деструкции паренхимы печени. Метод обладает высокой точностью, оценивает в динамике прогрессирование заболевания, влияние сопутствующих патологий на исход. В совокупности с другими лабораторными показателями является золотым стандартом диагностики вирусного гепатита С.
- Фиброгастродуоденоскопия. Показана для оценки состояния венозного русла пищевода, диагностики варикозного расширения или гемостаза в случае кровотечения. Анестезия и седация во время эндоскопического исследования требуют дополнительной консультации специалистов в зависимости от тяжести состояния больного.
- Компьютерная и магнитно-резонансная томография с контрастированием. Исключают риск паранеопластических процессов в печени, наличие новообразований.
Лабораторная диагностика перед назначением ПВТ
- Общий анализ крови: лейкоцитарная форму с процентным соотношением фракций лейкоцитов, СОЭ.
- Биохимический анализ крови: активность печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), уровень билирубина (прямого, непрямого), щелочной фосфатазы, холестерина, мочевины, креатинина.
- Коагулограмма: протромбиновый индекс.
- Иммунохимический анализ (ИФА) на антитела (IgМ, IgG) к антигенам HCV.
- Полимеразная цепная реакция для обнаружения РНК вируса гепатита С и определения его генотипа (молекулярно-генетическое исследование).
- Уровень альфа-фетопротеина (при выраженности фибротических изменений для обнаружения атипичных клеток, исключения онкологического процесса).
- Показатели аутоиммунного процесса: антинуклеарные антитела, АТ к пероксидазе, микросомальным антигенам почек, печени. Применение схемы ПВТ с интерфероном требует дополнительной консультации иммунолога.
- Определение исходного полиморфизма генов. Для предположения эффективности лечения схем с интерфероном.
- Тиреоидная панель (Т3, Т4, ТТГ). При нарушениях функций щитовидной железы интерфероновые схемы являются противопоказанием. В данном случае назначается консультация эндокринолога с дальнейшей медикаментозной коррекцией.
Выбор тактики лечение вирусного гепатита С
Лечение вирусного гепатита С зависит от некоторых критериев:
- клиническое течение заболевания (острое или хроническое);
- степень фибротических изменений печени;
- качественные, количественные показатели лабораторных исследований;
- тяжесть патологического процесса;
- сопутствующие заболевания и осложнения;
- индивидуальные особенности организма, возрастная категория;
- возможность реализации методики лечения.
Лечение острого гепатита С проводится консервативным способом с помощью медикаментозных препаратов. Схему подбирают исходя из генотипа, наличия коинфекций. Хронический гепатит С подразумевает выбор тактики терапии в зависимости от распространенности процесса, тяжести состояния больного. Лечение включает в себя этиотропную противовирусную схему, подобранную лечащим врачом в индивидуальном порядке, патогенетическую и симптоматическую терапию для улучшения состояния больного.
Противопоказания к лечению интерферонами с рибавирином:
- Наркомания, алкоголизм.
- Тяжелые нарушения психики.
- Декомпенсированный цирроз.
- Тяжелые заболевания щитовидной железы.
- Обострение хронических патологий сердечно-сосудистой системы.
- Анемия, а также лейко- и тромбоцитопения.
- Язвенное кровотечение.
Ограничения к приему противовирусных медикаментов прямого действия в основном касаются детского, подросткового возраста, а также гиперчувствительности к отдельным компонентам.
Схема противовирусной терапии
Перед началом ПВТ у взрослых учитываются прогностические критерии стойкого вирусологического ответа:
- не 1 генотип вируса гепатита С;
- определен исходный полиморфизм при генотипе 1;
- пол – женский;
- возраст ≤40 лет;
- масса тела ≤75кг;
- вирусологическая нагрузка ≤400 000МЕ/мл;
- раса – европеоидная;
- повышение активности печеночных ферментов;
- отсутствие сопутствующих патологий (фиброза, цирроза печени).