История болезни по урологии мочекаменная болезнь

Кафедра урологии и нефрологии

Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Неймарк А.И.

Преподаватель: асс. Каблова И.В

Куратор: Андадикова Р.Т 422 гр.

История болезни

Клинический диагноз: Мочекаменная болезнь. Камень нижней трети правого мочеточника. Почечная колика справа.

Паспортные данные.

Дата рождения: 14.05.1966г

Место работы: Водитель

Место жительства: XXX

Семейное положение: женат

Дата поступления в больницу: 20.05.2011 года

Дата начала курации: 23.05.2011года

Клинический диагноз: Мочекаменная болезнь. Камень нижней трети правого мочеточника. Почечная колика справа.

На момент курации больной предъявляет жалобы: на наличие тупых болей в правой поясничной области, которые мало беспокоят в покое, но усиливаются при движении, а также на частые мочеиспускания днем и ночью.

Жалобы со стороны других систем органов отсутствуют.

Считает себя больным с20.05.2011г., когда впервые внезапно появились острые, приступообразные боли в поясничной области справа, иррадиирущие по ходу мочеточника в пах, тошнота, рвота. Возникновение болей ни с чем не связывает. Вызвал СМП, после адекватного обезболивания отказался от госпитализации. Через некоторое время приступ повторился, повторно вызвал СМП и был госпитализирован с предварительным диагнозом МКБ, почечная колика справа.

ХХХ родился 14.05.2011 г. в благополучной семье. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Социально – бытовые условия, в которых рос, оценивает как хорошие, питание, со слов больной, удовлетворительное.

Профессиональный анамнез :В течении 20 лет работает водителем. Подтверждаются профессиональные вредности как сквозняки, воздействие низких и высоких температур, ненормированный рабочий день.

Бытовой анамнез: Жилищные, санитарно-гигиенические условия семьи оценивает как удовлетворительные. Питание не регулярное, разнообразное; специальных диет не придерживается.

Операционный анамнез: Перенес аппендэктомию.

Эпидемический анамнез: туберкулёз, венерические заболевания отрицает, Болезнью Боткина переболел в детстве.

Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии не проводились.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Вредные привычки: Алкоголь употребляет умеренно, курит (пачка вдень), наркотические вещества не употребляет.

Наследственность: не отягощена.

На момент курации общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное. На вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Аппетит в норме. Температура кожных покровов обычная, влажность умеренная, эластичность и тургор в норме. Оволосение по мужскому типу.

Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система развита в соответствии с возрастом, тонус мышц сохранен. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без патологии. Щитовидная железа не увеличена.

Система органов дыхания. Носовое дыхание не затруднено. Движения грудной клетки симметричны. ЧДД– 18/минуту. Пальпация грудной клетки безболезненна.

Система органов кровообращения. Пульс ритмичный, хорошего наполнения. ЧСС — 70 уд. в мин, АД 130/80мм.рт.ст.

Система органов пищеварения Язык сухой. Живот мягкий, не вздут, на передней брюшной стенке рубец после перенесенного аппендэктомии, симптома Щеткина – Блюмберга отрицательный, участвует в акте дыхания, безболезненный, других симптомов нет.

Мочеиспускание свободное, частое, безболезненное. Симптомы дизурии, странгурии, никтурии положительные. Боль в правой поясничной области. Осмотр поясничной области Поясничная область симметричная, без деформации. Кожные покровы телесного цвета, температура обычная, влажность умеренная, эластичность и тургор в норме. Припухлости и красноты не наблюдается. Пальпация почек (в положении стоя, лёжа на спине, правом и левом боку): почки не пальпируются. Резкая болезненность в проекции правой почки. Опущения почек нет. Симптом поколачивания по XII ребру — положителен справа. Пальпация по ходу мочеточников болезненна справа.

На основании жалоб больного на: острые, приступообразные боли в поясничной области справа, иррадиирущие по ходу мочеточника в пах, тошноту, рвоту.

Объективного обследования: резкая болезненность в проекции правой почки при пальпации, положительный симптом Пастернацкого справа.

На основании анамнеза жизни: профессиональные вредности как сквозняки, воздействие низких и высоких температур, ненормированный рабочий день. Бытовой анамнез: Жилищные, санитарно-гигиенические условия семьи оценивает как удовлетворительные. Питание не регулярное, разнообразное; специальных диет не придерживается.

Мы можем поставить предварительный диагноз: Мочекаменная болезнь. Почечная колика справа.

История болезни по нефрологии Диагноз: Мочекаменная болезнь.Камни в нижней трети левого мочеточника.

Диагноз: Мочекаменная болезнь.Камни в нижней трети левого мочеточника.

На момент поступления больная предъявляет жалобы на

тянущие боли в пояснице.

На момент осмотра больная предъявляет жалобы на ко-

лющие боли, не интенсивные

Жалобы за прошедшие сутки: нет.

Считает себя больной с 1982 года, когда впервые у

больной появилась левосторонняя почечная колика. Была

вызвана скорая помощь. Введение спазмолитиков ликвидиро-

вало симптом. Госпитализация не была предложена.

В 1989 году, без видимых причин возникла следующая

левосторонняя почечная колика. Врач скорой помощи ввел

В 1992 году имела место двусторонняя почечная коли-

ка, которая в данном случае сопровождалась подъемом тем-

пературы до 37,5 градусов. Введение спазмолитиков купи-

Осенью 1992 года имело место обострение хронического

пиелонефрита. Лечилась самостоятельно.

В марте 1994 года возникла двусторонняя почечная ко-

лика, которая сопровождалась подъемом артериального дав-

ления до цифр 200/130. Не госпитализировалась.

В сетябре 1994 года была госпитализирована по поводу

В июне 1995 года была госпитализирована по поводу

мочекаменной болезни. Была произведена операция — лазер-

ная литотрипсия. Раздробили один камень.

8-го ноября 1995 года больная в плановом порядке

поступила в больницу им. Петра Великого с жалобами на

тянущие боли в поясничной области.

Родился в Ленинграде, в рабочей семье первым ребен-

ком. Росла и развивалась нормально. Пошла в школу в 7

лет, училась хорошо. Начала трудовую деятельность в 23

Образование — высшее. Работает психологом. Професси-

ональные вредности отсутствуют. Рабочий день и рабочая

Перенесенные заболевания: В детстве больная перенес-

ла свинку. Гинекологический анамнез:

Менструации начались с 12 лет, регулярные, безболез-

ненные, по пять дней, через 28.

Семейное положение: не замужем, детей нет.

Семейный анамнез и данные наследственности: Наследс-

твенность не отягощена.

Материально обеспечена удовлетворительно. Живет в

общежитии. Питание регулярное, разнообразное, полноцен-

ное (горячая пища). Гигиенические нормы соблюдает.

Вредные привычки: Не курит. Алкоголь употребляет по

Аллергологический анамнез: Имеется аллергическая ре-

акция на гентомицин и оксициллин, в виде крапивницы. На

другие аллергены реакцию отрицает.

Переливали кровь в июне 1995 года (во время опера-

Вирусный гепатит, туберкулез, вен.заболевания, брюш-

ной и сыпной тифы отрицает.

За последние 6 месяцев за пределы города не выезжа-

ла. Контакта с инфекционными больными не было. Стул

оформленный, регулярный, 1 раз в день.

Делала самостоятельно инъекции спазмолитиков. Группа

б/л 5-29 июня 1995 года

Status praesens objectivus.

Состояние больной удовлетворительное. Сознание яс-

ное. Положение активное. Телосложение правильное, по

внешнему виду соответствует паспортному возрасту.

Антропометрические данные:рост 175 см., вес 64 кг.,

окружность грудной клетки 96 см. Нормостемический тип

Кожные покровы: Обычной окраски, чистые, влажные.

Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых

пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки блед-

но-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита

умеренно. Отеков нет.

Периферические лимфатические узлы: подглоточные,

яремные, паховые, шейные, затылочные пальпируются безбо-

лезненные, мягкой эластической консистенции.

Молочные железы: правильной формы, соски симметрич-

ные, уплотнения не пальпируются.

Мышечная система: Общее развитие хорошее. Болезнен-

ности при пальпации нет.

Костно-суставной аппарат: Без видимых изменений.

Грудная клетка обычной формы. Суставы обычной конфигура-

Читать еще:  Диета при болезни печени и желчевыводящих путей

ции, при пальпации безболезненные, активная и пассивная

Исследование сердечно-сосудистой системы:

Пульс 76 ударов в минуту, ритмический, удовлетвори-

тельного наполнения и напряжения, симметричный. При

пальпации височных, сонных артерий верхних и нижних ко-

нечностей ощущается их пульсация. Варикозного расширения

вен нет. АД 120/80 мм Hg

Осмотр области сердца.

Форма грудной клетки а области сердца не изменена.

Верхушечный толчок не виден.

Верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье,

на 1 см. кнутри от linea axillaris anterior, протяжен-

02 см., умеренной силы.

Границы относительной сердечной тупости.

Правая в 4-ом м.р. — на 1 см. кнаружи от правого

Верхняя: на уровне 3-го ребра у левого края грудины.

Левая: в 5-ом м.р. на 1 см. кнутри от linea axilla-

Границы абсолютной сердечной тупости.

Правая — в 4-ом м.р. по левому краю грудины.

Верхняя: на 4-ом ребре.

Левая: в 5-ом м.р. на 3 см. кнутри от границы отно-

сительной сердечной тупости.

Сосудистый пучок — в 1-2-ом м.р. не выступает от

края грудины, правая и левая граница тупости располага-

ется по краям грудины.

При аускультации тоны сердца глухие, 1-ый тон на

верхушке несколько ослаблен. На верхушке выслушивается

Система органов дыхания.

Грудная клетка обычной формы, симметричная. Обе по-

ловины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.

Тип дыхания — грудной. Дыхание ритмичное с частотой 16

дыхательных движений в минуту. Грудная клетка безболез-

ненная, эластичная. Голосовое дрожание не изменено, оди-

наковое с обоих сторон.

Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких.

¦l. parasternslis ¦ верх. край ¦ —— ¦

¦l. medioclavicularis ¦ ниж. край ¦ —— ¦

¦l. axillaris anterior ¦ 7 ребро ¦ 7 ребро ¦

¦l. axillaris media ¦ 8 ребро ¦ 9 ребро ¦

¦l. axillaris posterior ¦ 9 ребро ¦ 9 ребро ¦

¦l. sсapularis ¦ 10 ребро ¦ 10 ребро¦

¦l. paravertebralis ¦ 11 ребро ¦ 11 ребро¦

Высота стояния верхушек спереди: справа: 4 см; сле-

ва: 4 см; сзади — на уровне остистого отростка 7-го шей-

ного позвонка. Активная подвижность легочных краев по l.

axillaris posterior: справа 6 см; слева 6 см на выдохе и

При сравнительной перкуссии во всех отделах легких

выслушивается ясный легочный звук.

Аускультация: над всей поверхностью легких выслуши-

вается везикулярное дыхание.

Побочных дыхательных шумов нет.

Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета.

Десны розовые, обычной влажности. Язык влажный, не обло-

жен. Полость рта не санирована. Имеются кариозные зубы.

¦ ¦ 8 7 6 5 4 3 2 1 ¦ 1 2 3 4 5 6 7 8¦

¦Н¦ + к + + + + + + ¦ + + + + + к + +¦

к — кариес +/- — есть/нет

Зев чистый, миндалины не увеличены.

Живот правильной формы, симметричный, брюшная стенка

равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной

пальпации живот мягкий, безболезненный. Наблюдается

пульсация брюшной аорты. Симптом Щеткина-Блюмберга отри-

Глубокая пальпация. В левой подвздошной области оп-

ределяется безболезненное, плотной эластической консис-

тенции, смещающаяся неурчащая сигмовидная кишка. Слепая

кишка пальпируется в правой подвздошной области, безбо-

лезненная, подвижная, слегка урчащая.

Поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, на

Печень из-под реберной дуги не выходит. Размеры пе-

чени по Курлову 9*8*7 см

Не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно ощущает-

ся по l. axillaris media sinistra с 9 по 11-ое ребро.

Почки не пальпируются, поколачивание по поясничной

области болезненное справа, безболезненное — слева.

Мочекаменная болезнь. Камни в нижней трети лево-

  1. Клинический анализ крови.
  2. Биохимический анализ крови.
  3. Анализ мочи.
  4. Хромоцистоскопия.
  5. Обзорная урограмма.
  6. Экскреторная урография.
  7. Ретроградная пиелография.

Результаты дополнительных методов исследования.

Учитывая жалобы больного — тупы боли в поясничной

области, измемение цвета мочи и результаты исследований:

положительный симптом Пастернадского, болезненность при

пальпации в области по ходу мочеточника; в анализе крови

— лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увели-

чение СОЭ; в анализе мочи — свежие эритроциты и соли;

при рентгенологическом исследовании на обзорной урограм-

ме — видны тени камней, на экскреторной урографии — де-

фект наполнения в левом мочеточнике, можно поставить ди-

Мочекаменная болезнь.Камни в нижней трети левого мо-

Данное заболевание необходимо дифференцировать со

следующими болезнями: острый аппендицит, острый холецис-

тит, прободная язва желудка, острая непроходимость тон-

кой кишки, острый панкреатит, внематочная беременность.

В данном случае нельзя поставить диагноз острый ап-

пендицит, т.к. эта болезнь развивается постепенно, начи-

нается с повышения температуры тела и болей в эпигаст-

ральной, а затем в подвздошной области, тошноты и рвоты.

Пульс учащен, выражены симптомы Ровзинга и Щеткина-Блюм-

берга. Все это отсутствует у данной больной, следова-

тельно, это не аппендицит.

Также нельзя поставить диагноз острый холецистит,

отличительной чертой которого являются сильные боли в

правом подреберье, которые возникают внезапно, иррадии-

руют в правую лопатку, правую надключичную ямку. Имеется

напряжение мышц передней брюшной стенки. Желчный пузырь

Пробадную язву желудка отличают сильные, «кинжаль-

ные», боли в эпигастральной области, которые возникают

внезапно в момент перфорации. Сопровождается перитони-

том. Больной лежит неподвижно, брюшная стенка доскооб-

Нельзя поставить диагноз острая непроходимость тон-

кой кишки, т.к. она начинается внезапно с сильных схват-

кообразных болей в животе, задержки стула и газов, взду-

тия живота, рвоты.

Острый пакреатит проявляется сильными болями в эпи-

гастральной области, иррадиирующими в спину, плечо, под-

реберье и быстро приобретающими характер опоясывающих.

Наблюдается рвота. Общее состояние тяжелое, но темпера-

тура тела нормальная. Содержание диастазы в крови и моче

Внематочная беременность проявляет себя постоянными

болями внизу живота, положением больной на спине с сог-

нутыми ногами, положительными симптомами раздражения

брюшины, картиной внутреннего кровотечения.

Этиология и патогенез.

Этиология. По происхождению камни в мочеточнике

практически всегда являются сместившимися камнями почек.

Они разнообразны по форме и величине. Чаще встречаются

одиночные камни, но бывают два, три камня и более в од-

ном мочеточнике. Камень часто задерживается в местах фи-

зиологических сужений мочеточника, у места выхода из ло-

ханки, при перекресте с подвздошными сосудами, в около-

пузырном (юкставезикальном) и интрамуральном отделах.

Патогенез. Многочисленные факторы, способствующие

образованию камней почек на фоне тубулопатии, можно раз-

делить на экзогенные, а последние — на общие (свойствен-

ные всему организму) и местные (связанные непосредствен-

но с изменениями в почке).

К экзогенным патогенетическим факторам относят кли-

матические и геохимические условия, особенности питания

Несомненную роль играют температура и влажность

воздуха, характер почвы, состав питьевой воды и насыщен-

ность ее минеральными солями, флора и фауна.

Особое место среди эндогенных факторов, способству-

ющих развитию нефролитиаза, занимает гиперфункция около-

щитовидных желез (гиперпаратиреоидизм), вызывающая нару-

Мочекаменная болезнь. Камень левой почки

Жалобы при поступлении на лечение на периодические схваткообразные боли, иррадиирующие в лобковую и поясничную области, в ногу с приступами потери чувствительности. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования. Лечение мочекаменной болезни.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Кафедра госпитальной хирургии, урологии

Профессия: оператор стиральных машин

Дата поступления: 29.01.14.

Окончательный диагноз: Мочекаменная болезнь.

Основное заболевание: Мочекаменная болезнь. Камень левой почки

Осложнение основного заболевания-

мочекаменная почка лечение

Жалобы при поступлении: периодические схваткообразные боли слева, иррадиирующие в лобковую и поясничную области, в левую ногу с приступами потери чувствительности.Жалобы на момент курации: слабые боли в левой поясничной области.

История настоящего заболевания

Считает себя больной около 4 лет, когда на УЗИ были обнаружены камни в почках. За медицинской помощью не обращалась, самостоятельно не лечилась. В ноябре 2013 впервые появились острые сильные приступообразные боли в поясничной области слева, иррадиирующие в левую часть живота. Для купирования болевого синдрома принимала но-шпу, анальгин, с незначительным улучшением, за медицинской помощью не обращалась. На следующий день при мочеиспускании почувствовала выхождение 2 камней.

Читать еще:  Какие анализы нужно сдавать на цистит

21 января 2014 года при сборе общего анализа мочи, обнаружила большое количество песка. Обратилась в поликлинику ГБУЗ «Областной Клинический Психоневрологический Госпиталь Ветеранов Войн», и была направлена на госпитализацию в отделение урологии

Родился 27.07.1964г. в с. Александровка Имеет средне -специальное образование. Туберкулез, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекцию отрицает. Аллергическая реакция на хлористый кальций, атропин, никотиновую кислоту. Гемотрансфузий не проводилось. Наследственность отягощена наличием сахарного диабета у 2 братьев и сестры. Вредных привычек нет.

Настоящее состояние больного.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение гиперстенического типа. Рост: 162 см. Вес: 87 кг. ИМТ=33,2 кг/м2 Питание повышенное. Температура тела нормальная. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледной окраски. Тургор и эластичность кожи сохранены. Ногти обычной формы. Подкожно жировая клетчатка развита неравномерно, преимущественно в поясничной области, в области живота, бедер. Отеки на ногах (нижняя1/3 голени). Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены, безболезненные, подвижные, мягкой консистенции, не спаяны с окружающими тканями.

Система органов дыхания.

Дыхание свободное через нос. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, без видимых деформаций. Обе стороны грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преимущественно грудной тип дыхания. ЧДД 18 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненная, упругая. Голосовое дрожание не изменено, симметричное с обеих сторон. При сравнительной перкуссии над симметричными участками по всей поверхности лёгких определяется ясный лёгочный звук. При аускультации по всей легочной поверхности выслушивается везикулярное дыхание. По всем полям легких выслушиваются сухие хрипы.

Грудная клетка в области сердца не деформирована, верхушечный толчок визуально не определяется. Смещение верхушечного толчка влево по передней подмышечной линии в V межреберье. Пульс на лучевых артериях 62 уд/мин аритмичный, твердый, медленный, слабый, редкий, удовлетворительного напряжения и наполнения. АД -130/90 мм. рт. ст. на обеих руках. При аускультации тоны сердца приглушены, аритмичные.

Система органов пищеварения.

Аппетит хороший. Со стороны полости рта, пищевода жалоб не предъявляет. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом. Глотание свободное. Живот визуально не вздут, обычной формы, симметричный. При поверхностной пальпации напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Край печени пальпируется по нижнему краю правой рёберной дуги,с гладкой поверхностью, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Стул (со слов больного) не нарушен, оформлен. Пальпаторно и перкуторно признаков наличия свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.

Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Мочеиспускание частое, болезненное.

Внешний вид больного соответствует полу и возрасту. Щитовидная железа не визуализируется, при пальпации долек и перешейка увеличения нет.

Сознание ясное, нарушения памяти не отмечает, в контакт вступает охотно. Отмечается онемение пальцев ног и рук. Лицо симметричное, мимика не нарушена, глазные щели одинаковые, зрачки одинаковые, реакция на свет живая, симметричная.

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования

Удельный вес- 1015

Мыш.волокна — 1-0-2 в п/з

Крахмал — 1-3 в п/з

Соли — мочевой кислоты б/кол-во

Заключение : гипостенурия, наличие дрож.грибов, снижение рН мочи(окисление)

2) Общий анализ крови 30.01.14

Эритроциты — 4,42* 1012 /л.

Гемоглобин — 133 г/л

Лейкоциты — 9,8 * 109 /л.

Тромбоциты -329* 106 /л.

3)Биохимический анализ крови от 30.01.14

Общий белок — 64 г/л

Мочевина — 7,1 ммоль/л.

Креатинин — 75 мкмоль/л

Билирубин: общий — 16,2ммоль/л.

Натрий — 142,1 г/л

4) Коагулограмма от 30. 01. 14:

5)ЭКГ от 29. 01. 14:

Заключение: Синусовая брадикардия с ЧСС — 55 уд/мин. ЭОС отклонена влево. Гипертрофия левого желудочка. Внутрижелудочковая блокада.

6) УЗИ почек от 29.01.14: Эхографические признаки гидрокаликоза, конкрементов почки. В почечном синусе левой почки визуализируется образование повышенной эхогенности неправильной формы размером примерно 50 мм, занимающее лоханку, нижнюю и среднюю чашки. В расширенных чашечках правой почки имеется несколько образований повышенной эхогенности с акустической тенью до 8 мм.

На основании жалоб: периодические схваткообразные боли слева, иррадиирующие в лобковую и поясничную области, в левую ногу с приступами потери чувствительности.

На основании анамнеза заболевания: выхождение 2-х камней при мочеиспускании, наличие осадка в моче виде песка, сильные почечные колики.

На основании инструментальных исследований: на УЗИ почек от 29.01.14: Эхографические признаки гидрокаликоза, конкрементов почки. В почечном синусе левой почки визуализируется образование повышенной эхогенности неправильной формы размером примерно 50 мм, занимающее лоханку, нижнюю и среднюю чашки. В расширенных чашечках правой почки имеется несколько образований повышенной эхогенности с акустической тенью до 8 мм.

На основании вышеперечисленного можно выставить диагноз — мочекаменная болезнь.

С острым холециститом: в отличие от острого холецистита боли возникли внезапно, без погрешностей в диете, локализованы слева, отрицательны симптомы Щеткина — Блюмберга. При УЗИ наблюдается картина МКБ.

С острым аппендицитом: отсутствие миграции боли из области эпигастрия в правую подвздошную (отрицательный симптом Кохера — Волковича), отсутствие повышения температуры, выраженного лейкоцитоза.

А. Консервативное лечение:

Rp: Sol. Revalgini 5, 0

D. t. d. № 5 in amp.

S. Вводить внутримышечно при болях.

4. Rp: Sol. Drataverini 2% — 2, 0

D. t. d. № 5 in amp.

S. Вводить внутримышечно 2 раза в день.

5. Rp: Sol. Ketoroli 3% — 1,0

S. Вводить по 1 мл в/м при болевых синдромах.

6. Rp: Sol. Glucosae 5% — 800,0

Sol. Gentamicyni 4,2 % — 2.0

M. D. S. Вводить внутривенно-капельно 2 раза в день.

Б. Оперативное лечение.

Показания к операции чрезкожной нефролитоэкстракции слева:

длительный характер болезни;

большие размеры конкрементов, занимающих лоханку, нижнюю и среднюю чашки левой почки.

Динамика состояния больного за время курации.

За время нахождения в урологическом отделении самочувствие больной улучшилось. Жалоб не предъявляет. Пациент готов к операции.

Прогноз для жизни — благоприятный, для трудоспособности — относительно благоприятный. Определенную угрозу всегда представляет рецидив камнеобразования. Удаление или отхождение камня не означает ликвидацию заболевания. Такие больные нуждаются в длительном диспансерном наблюдении и профилактических мероприятиях.

Рекомендации при выписке

Продолжить стационарное лечение. Желательно санаторно-курортное лечение.

Диета: исключение салата, шпината, щавеля, уменьшить потребление картофеля, моркови, молока.

Слабоминерализованные воды (ессентуки № 20, нафтуся, саирме) 5 р/д по 200 мл на прием перед едой.

Ограничение физической нагрузки, исключить переохлаждение.

Цистенал — внутрь по 3-5 капель 3 раза в день, в воду или на сахар, за полчаса до еды, курс 1 месяц в полгода.

Канефрон Н 0,1 — принимать по 2 капсулы 3 раза в день, курс 3 недели.

Фитолизин — по 1 чайной ложке в полстакана подслащённой воды 3 раза в день после еды, курсом 2 недели раз в полгода.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Жалобы больной при поступлении на стационарное лечение на боли за грудиной жгучего характера, иррадиирующие в левое плечо, в нижнюю челюсть. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Обоснование диагноза: ишемическая болезнь сердца.

история болезни [29,8 K], добавлен 09.04.2015

Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение на чувство тяжести и периодические приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо, горечь во рту. Данные лабораторных и инструментальных исследований, постановка диагноза.

история болезни [63,9 K], добавлен 10.11.2015

Жалобы и общее состояние больного при поступлении. Развитие и течение болезни. Исследование внутренних органов больного. Обоснование клинического диагноза — мочекаменной болезни. Дифференциально-диагностическая оценка почечной колики. Прогноз и лечение.

история болезни [26,3 K], добавлен 24.04.2013

Учащенное мочеиспускание. Интенсивные ноющие боли в левой поясничной области, боли в пахово-подвздошной области, тошнота, рвота, учащенные позывы на мочеиспускание, повышение температуры тела, диастазы крови. Лечение мочекаменной болезни и почечных колик.

история болезни [21,1 K], добавлен 23.03.2009

Понятие и клинические проявления, диагностирование и лечение мочекаменной болезни. Почечная колика как неотложное состояние, основным проявлением которого являются острые боли в поясничной области, первая помощь. Симптомы и признаки мочекаменной болезни.

Читать еще:  Лечение арбузом при мочекаменной болезни

контрольная работа [20,8 K], добавлен 04.12.2010

Паспортные данные пациента. Основные жалобы при поступлении на лечение. Диагностика рака молочной железы. Результаты лабораторных и специальных методов исследования. Клинический диагноз. Проведение операции мастэктомии по Madden слева. Дневник курации.

история болезни [38,3 K], добавлен 05.12.2013

Диагностика и лечение гипертонической болезни и стенокардии. Жалобы больного при поступлении на легкое головокружение и давящие боли в левой половине грудной клетки. Объективное состояние, данные проведенного обследования. Подбор гипотензивной терапии.

история болезни [73,4 K], добавлен 05.09.2013

Анамнез заболевания и жизни. История развития мочекаменной болезни, объективные обследования больного. Состояние систем организма, органов пищеварения. Обоснование предварительного диагноза, клинические исследования. Патогенез заболевания и его лечение.

история болезни [26,6 K], добавлен 24.10.2013

Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение. Обследование основных органов и систем пациента, данные лабораторных и инструментальных исследований. Постановка диагноза: гипертоническая болезнь 3 стадии, гипертонический криз. Методы лечения.

история болезни [40,7 K], добавлен 15.05.2013

Основные формы мочекаменной болезни. Виды камней, образующихся в органах мочевыделительной системы. Коралловидный нефролитиаз, гидроуретеронефроз. Осложнения мочекаменной болезни. Паранефрит и жировое замещение почки, калькулезный пиелонефрит, пионефроз.

презентация [5,4 M], добавлен 11.09.2013

История болезни: мочекаменная болезнь. Урологическое отделение

При обращении за стационарной помощью, на каждого пациента заводится специальная карта – история заболевания, в которую вносятся ключевые моменты обследования и лечения. История болезни для мочекаменной болезни может выглядеть следующим образом.

Личные данные

Имя: Сергей
Возраст: 32 года
Адрес: город Воронеж
Профессия: программист
Дата и время поступления в стационар: 10 00
Диагноз при поступлении: Мочекаменная патология. Почечная колика справа.
Сопутствующие патологии: хронический гастрит, стадия ремиссии.

Spot Cleaner — это специальный аппарат для вакуумной чистки кожи лица в домашних условиях. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.

Жалобы при поступлении

Жалобы на приступообразную боль в пояснице, преимущественно с правой стороны, отдающую в подвздошную область. На пике боль сильная острая, между приступами – ноющая. Отмечается головная боль, тошнота, жажда. Диурез не учащен, моча измененного розового цвета.

История болезни по урологии обязательно должна содержать опрос пациента об образе жизни, наследственности, предыдущих обращениях.

Родился в полной семье, развивался в соответствии с возрастом. Проведение операций и гемотрансфузий отрицает. В возрасте 14 лет, в результате падения, произошла тупая травма живота с образованием гематомы. Аллергических реакций не зафиксировано.
Начало заболевания связывает с подъемом тяжести, после чего появились частые дискомфортные мочеиспускания. Через два дня, на рабочем месте, почувствовал внезапную боль в пояснице справа. Отпросился домой, где произошло 3 эпизода рвоты. После обращения в поликлинику, госпитализирован в отделение «урология».

Объективный осмотр

Температура в норме. Кожные покровы и видимые слизистые без изменений. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание не затруднено. ЧСС – 80 ударов в минуту, АД – 130/85мм рт. ст. Живот мягкий, болезненность по ходу мочеточника справа. Почки не прощупываются, асимметрии нет, опущения нет. Тест Пастернацкого слабоположительный. Предварительный диагноз: почечнокаменная патология.

Лабораторные данные и дополнительная диагностика

Общее исследование мочи и крови пациенту проводят сразу при поступлении в стационар. История болезни: мочекаменная болезнь в лабораторных показателях:

  1. Анализ мочи: желтая; прозрачная; pH слабокислая; уд. вес – 1010; белок – 0,2; лейкоциты – 2 – 3; эпителий – 1 – 2; эритроциты – 15 – 20.
  2. Анализ крови: Hb – 125; эритроциты – 4,5* 1012 г/л; лейкоциты – 10,5*109 г/л; СОЭ – 10 мм/ч; креатинин – 110 ммоль/л; мочевина – 4,7 ммоль/л.

R-графия: затемнения не обнаружено. УЗИ:

  • Правая почка: размер и форма в норме, контур четкий. ЧЛС расширена. Паренхима без изменений.
  • Левая почка: контур ровный, ЧЛС не расширена. Паренхима без изменений.
    Заключение: уростаз в правой почке.

План лечения

В истории болезни при мочекаменной болезни обязательно указывается план лечебных мероприятий и рекомендации.

  1. Лечебная диета – стол 10.
  2. Питье не менее 2 литров в день.
  3. Спазмолитики в/м.
  4. Обезболивающие препараты при необходимости в/м.
  5. Антибиотики перорально.
  6. Растительные уросептики перорально.

В истории болезни по терапии, мочекаменная болезнь занимает 30% – 35% урологических пациентов. Основная задача при экстренной госпитализации – снятие приступа почечной колики. В дальнейшем, уролитиаз лечится, опираясь на диагностические данные и индивидуальные особенности пациента.

Мочекаменная болезнь, почечная колика слева — история болезни

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра урологии и нефрологии

Заведующий кафедрой: д.м.н. профессор неймарк А.И.

Преподаватель: к.м.н. ассистент Музалевская И.И.

Куратор: Конкин А.Ю. 427гр.

История болезни

Мочекаменная болезнь, почечная колика слева.

Барнаул 2006г.


Паспортные данные:


Возраст: 19лет.


Место жительства: г.Барнаул,


Место работы: АГУ студент 3го. курса


Семейное положение: холост.


Дата поступления в больницу:10.02.2006г.


Дата курации: 14.02.2006г.


Клинический диагноз: Мочекаменная болезнь, почечная колика слева.


На момент поступления: интенсивные ноющие боли в левой поясничной области, боли в пахово-подвздошной области, тошноту, рвоту, учащенные позывы на мочеиспускание, повышение температуры тела до 38°С.

Anamnesis morbi:


Anamnesis vitae

Родился 1986 году. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал.

Операции: тонзилэктомия, аденэктомия.

Гемотрансфузий не проводилось.

Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.

Наследственный анамнез не отягощен.

Вредных привычек нет

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Status praesens communis


Органы дыхания:


Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.


При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не изменена, голосовое дрожание одинаково проводится в обеих половинах грудной клетки.


Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точкам. Хрипов нет.


Сердечно-сосудистая система:

Пульс 82 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Границы сердца в норме.

Аускультативно: тоны сердца ясные ритмичные, шумов нет.

ЧСС 82 уд/мин, артериальное давление 130/90 мм рт. ст.

При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый.

Аппетит удовлетворительный. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет.

Стул не изменен, регулярный.

Область живота симметрична, передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.

Пальпация: живот при пальпации мягкий, незначительная болезненность в проекции мочеточников напряжения передней брюшной стенки нет. грыжевых ворот нет, симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки — бедренный звук. Размеры печени по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижний край печени не выходит из под края реберной дуги. Поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации.

Status localis


Мочевыделительная система:


Осмотр прямой кишки: палец введен в прямую кишку свободно, простата 3х2 см. эластичной консистенции, гладкая, безболезненная, контуры четкие, междолевая борозда выражена.


Клинический диагноз


На основании жалоб больного и анамнеза заболевания: с 7.02.06. интенсивные ноющие боли в левой поясничной области, боли в пахово-подвздошной области, тошноту, рвоту, учащенные позывы на мочеиспускание, повышение температуры тела до 38


Данных объективного обследования: Область левой почки умеренно болезненна. Пальпация области проекции мочеточников умеренно болезненна.. Симптом поколачивания по 12-му ребру слабо положительный слева. Мочеиспускание безболезненное, 8-10 раз в день.


Можно поставить предварительный диагноз:


Мочекаменная болезнь, почечная колика слева.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector